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患儿某，7岁男孩，因化脓性扁桃体炎、急性喉炎入院。呼吸极度困难、三凹征明显，决定气管切开和注射青霉素。在二位医生在场的情况下，护士按医嘱作青霉素过敏实验（皮内法），于针拔出1分钟，小儿呼吸心跳先后停止，立即抢救：心内注射肾上腺素、人工呼吸、胸外心脏按压、肌注洛贝林、可拉明、给氧、外科医生赶来作开胸心脏按摩，心跳、呼吸恢复达7小时后不能维持，终于死亡。
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病例2：未作过敏试验肌注青霉素，致过敏性休克死亡 门诊病人张某，因支气管炎注射青霉素，由于注射单上未注明“皮试”，护士即给以肌注青霉素，20分钟后，病人刚离开门诊部即发生过敏性休克，经抢救无效死亡。
病例3：搞错床号，误注青霉素致过敏性休克死亡
患者某，因外伤入院，有青霉素皮试阳性史。由于护士看错了床号，误将青霉素给病人注入，当药液推至一半时，病人诉胸闷，护士马上拔针，意识到是误注入青霉素。立即组织抢救，但因病人对青霉素高度过敏，终于抢救无效而死亡。
如何实现自我保护：
护理安全的自我保护
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高度的责任意识
遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程
不断学习有扎实的护理专业知识
精湛而娴熟的技术操作
写好临床护理记录
掌握原则
忠诚老实、实事求是
科学的工作态度
护理安全的自我保护
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高度的责任意识 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。
延误使用药时间（抗生素、激素等）或提前2小时以上使用者；
用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等，但无不良后果者；
消毒不严，引起局部感染，经处理炎症短期消退者；
静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不良后果者；
