混凝土工程报验申请表

混凝土工程报验申请表 工程名称： xxxxxxxxx楼 编号： 致：xxxxxx监理 （监理单位） 我单位已完成了 x层柱、墙砼浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：

1.混凝土浇捣令；

2.混凝土开盘鉴定； 3.混凝土工程(自拌)施工记录； 4.混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录； 5.混凝土施工工程检验批质量验收记录。

承包单位(章)：

项 目 经 理：

日 期： 年 月 日

审查意见：

项目监理机构: 总/专业监理工程师: 日 期: 年 月 日 混凝土工程（现场搅拌）施工记录 质控（建）表4.1.6.9－1 共 页 第 页 工程名称 xxx楼 施工单位 xxx建筑工程

原材料情况

材料名称 水 泥 掺 合 料 外 加 剂 品牌，等级 双轮:P.O42.5R ＼ ＼ ＼ ＼

合格证或 检验单编号 JRZxxxxxx ＼ ＼ ＼ ＼

砂 石 子 品种，规格 中砂 含 水 率 (%) % 品种，规格 5-31.5 含 水 率 (%) %

合格证或 检验单编号 JRSxxxxxxx 合格证或 检验单编号 JRZxxxxxx

混凝土组分 水 水泥 砂 石子 掺合料 外加剂 配合比编号 JRPxxxxxxx 试验配合比 0.48 1.00 1.36 2.64 强度等级 C35

施工配合比 0.45 1.00 1.39 2.64 水灰比 0.48 每盘用量(kg) 90 200 278 528 坍落度要求 70-90

浇筑部位 x层柱、墙 浇捣方式 机械 施工缝位置 搅拌机型号 JZM750 台 数 2 计量方式 自动计量

浇筑时间 2001年6月22日14 时 至6月22日15时 延续时数(h) 1 气侯条件 晴 本时间段浇筑混凝土数量（m3） 100 m3 工作班数 1 实测坍落度（mm）

1 2 3 4 5 6 7 养护方式

85 自然养护

砼试块留置

取样时间 14:20 14:30 试块编号 001(同) 002(标) 取样时间 试件编号 施工过程异常记录及处理 无

施 工 员 记 录 员 日 期 年 月 日 混凝土开盘鉴定 质控（建）表4.1.6.8 共 页 第 页 工程名称 xxx楼 施工单位 xxx建筑工程

搅拌单位 xxx 试配单位 xxx检测 施工部位 x层柱、墙 试验配合比 编 号 JRPxxxxxxxxx 基本 要求

强度等级 C35 坍落度(mm) 70-90

水 灰 比 0.48 砂率 34% 其它 ＼

配 合 比

材 料 名 称 水 水泥 砂 石 ＼ ＼ ＼ 每m3用量(kg) 210 438 596 1156 ＼ ＼ ＼

调整后每盘用量(kg)

砂含水率 2 %，石含水率 %

90 200 278 528 ＼ ＼ ＼

鉴 定 结 果

原 材 料 √符合 □不符合 √符合 □不符合 √符合 □不符合 √符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合

配 合 比 √符合 □不符合 施工配合比 √经调整 □未经调整 搅拌机、型号、容量、状态 JZM750 计量方式 自动计量 运输方式 机械

混凝土性能 坍落度(mm) 粘聚性 保水性 混凝土试块抗压强度 试验编号 fcu28(MPa) 设 计 70-90 良好 良好 ＼ ＼ 实 测 85 良好 良好

鉴定意见 配合比、坍落度、实测砂、石含水率均调整，同意浇捣砼。 混凝土拌制单位 施工单位 监理（建设）单位 鉴定日期 （签字） （签字）） （签字） 年 月 日 混 凝 土 浇 捣 令 工程名称： xxx楼 编号： 计划浇筑部位 x层柱、墙 砼设计强度等级 C35

计划浇筑数量 100m3 拟测坍落度次数 1 次 砼试块组数 2 计划浇筑时间 2001.6.22 搅拌方式 自拌砼 以下容是否已通过验收或落实（分管人员签字）

土建工程

序号 项目 自检核查及核人员签字 安装工程 砼供应 序号 项目 自检核查情况及检查人员签字

1 钢筋工程 符合要求 9 水管预埋、预留 符合要求 2 模板工程 符合要求 10 暖通预埋、预留 符合要求 3 预埋、预留 符合要求 11 电管预埋、预留 符合要求 4 养护措施 符合要求 12 原材料数量 符合要求 5 防护措施 符合要求 13 原材料质量 符合要求 6 浇筑机具准备 符合要求 14 运输保障 符合要求 7 浇筑方案或交底 符合要求 15 设备保障 符合要求 8 护筋、护模人员 符合要求 其他 16 砼配合比报告编号 JRPxxxxxxx 施工单位值班人员： 施工单位技术负责人 专业监理工程师核查意见 土建监理： 安装监理： 其他：

总监理工程师核查意见： 总监理工程师（签字）： 日期： 混凝土施工工程检验批质量验收记录 （Ⅱ） 单位（子单位）工程名称 XXXX楼 分部（子分部）工程名称 主体 验收部位 X层柱、墙

施工单位 XX建筑工程 项目经理

分包单位 ∕ 分包项目经理 ∕ 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规》GB50204-2002

施工质量验收规的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录

主 控 项 目

1 混凝土强度等级及试件的取样和留置 第7.4.1条 √ 2 混凝土抗渗及试件取样和留置 第7.4.2条 ∕ 3 原材料每盘称量的偏差 第7.4.3条 √ 4 初凝时间控制 第7.4.4条 √

一 般 项 目

1 施工缝的位置和处理 第7.4.5条 ∕ 2 后浇带的位置和浇筑 第7.4.6条 ∕ 3 混凝土养护 第7.4.7条 √

施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目、一般项目全部合格，符合设计图纸及施工规规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日

监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师：

(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录 （Ⅰ） 单位（子单位）工程名称 XXXX楼 分部（子分部）工程名称 主体 验收部位 X层柱、墙 施工单位 XXX建筑工程 项目经理 分包单位 ∕ 分包项目经理 ∕ 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规》GB50204-2002

施工质量验收规的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录

主 控 项 目

1 水泥进场检验 第7.2.1条 √ 2 外加剂质量及应用 第7.2.2条 ∕ 3 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 第7.2.3条 ∕ 4 配合比设计 第7.3.1条 √

一 般 项 目

1 矿物掺合料质量及掺量 第7.2.4条 ∕ 2 粗细骨料的质量 第7.2.5条 √ 3 拌制混凝土用水 第7.2.6条 √ 4 依砂、石含水率调整配合比 第7.3.3条 √

施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目、一般项目全部合格，符合设计图纸及施工规规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日

监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 混凝土工程（预拌）施工记录 质控（建）表4.1.6.9－2 共 页 第1页 工程名称 XX楼 施工单位 XXX建设工程

拌制单位 XXX混凝土有限责任公司 开盘鉴定编号

混凝土组分 水 水泥 砂 石子 掺合料 外加剂 配合比编号 粉煤灰 减水剂

试验配合比 强度等级 施工配合比 水灰比 浇筑部位 一层柱 浇捣方式 机械 施工缝位置 / 浇筑时间 2001年 月 日 时 至 月 日 时 延续时数(h) 气侯条件 晴 本时间段浇筑混凝土数量（m3） m3 工作班数 实测坍落度（mm）

1 2 3 养护方式

浇水养护

砼试块留置

取样时间 试块编号 取样时间 试件编号 施工过程异常记录及处理 施工过程中，无异常情况发生。

施 工 员 记 录 员 日 期 2001年 月 日