流行病学调查处理常用表格(已更新)

1 目 录

广水市中小学校学生晨检和午检登记表..................................................................................................................2

广水市 学校健康体温监测统计表 .............................................................................................................................4

广水市突发传染性 疫情登记表（通用） ...............................................................................................................5

密切接触者调查及采样信息登记表（通用） ........................................................................................................6

密切接触者医学观察记录表（通用） ......................................................................................................................7

手足口病患者痊愈后医学观察登记表 ......................................................................................................................8

手足口病例密切接触者医学观察登记表..................................................................................................................9

广水市幼托/学校停课督导记录 ........................................................................................错误！未定义书签。0

疫点随时消毒工作记录表.................................................................................................. 1错误！未定义书签。

疫点终末消毒工作记录表........................................................................................................................................... 12

2 广水市中小学校学生晨检和午检登记表

学校 班级 班级人数 因病缺勤人数

发现的传染病早期症状和疑似传染病的人数

班级： 填报日期： 填报人： 姓名 性别 年龄 主要症状 就诊情况 初步

诊断 缺勤

情况 是否

新发 联系方式 发热 咳嗽 皮疹 腹泻 黄疸 结膜充血 其它 就诊

时间 就诊

单位

3 填 表 说 明

一、 按照校医要求，根据疾病流行情况进行填写，并上报学校卫生室。

二、 每行为一条记录，填写时不要有空项，若无填写内容用“/”表示。

三、 年龄：按实际年龄填写。

四、 主要症状：在相应症状下方的方格内画“√”，每名学生填写典型症状，表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中。

五、 就诊情况：根据实际填写“就诊医院名称”或“未就诊”。

六、 初步诊断：按照医疗机构的诊断意见填写。

七、 缺勤情况：根据实际缺勤天数填写，最小单位为0.5天。

八、 填写过程要认真，字迹清楚工整，易于辨认，表头要填全。

4 广水市 健康体温监测统计表

填表单位 填表人 填表时间

姓 名 总人数（1） 体温监测结果（度） 学生去向(人)

＜37.0℃（2） 37.0-37.9℃（3） ≥38℃（4） 上课（5） 居家观察（6） 治疗（7） 其它（8）

教职工

合计

备注：1、每日下午4点半前报表；2、总人数写班级总人数；3、教职工：包括教师、后勤人员、食堂人员等，也应该体温监测；4、数字（1）=（2）+（3）+（4）=（5）+（6）+（7）+（8）。

5 广水市突发传染性 疫情登记表

填报单位 填报人 填报日期

编号 姓名 性别 年龄 详细地址 现住址 发病

日期 诊断

日期 诊断方法 联系

电话 备注

6 密切接触者调查及采样信息登记表

填报单位 填报（调查/采样）人 填报时间

编号 密切接触者姓名 性别 年龄 联系电话 家庭住址 接触日期 接触方式 有无可疑症状 样本采集 接触者

病例姓名 类型 采集日期

7 密切接触者医学观察记录表

填表单位 填表人 填表时间

姓名 性别 年龄 班级 联系电话 暴露类型 医学观察时间 医学观察地点 医学观察记录 医学观察解除日期 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天

注：1、暴露类型：（１）接触患者（２）接触感染动物（３）接触患者＋接触感染

2、医学观察地点：包括（１）家中（２）医疗机构（３）其他

3、医学观察记录：记录相关症状、体征或实验室检测结果。

8 手足口病患者痊愈后医学观察登记表

填表单位： 省 市 区（市） 医院（站）

日 期 姓 名 性

别 年 龄

（岁） 开始观察

日 期 是否出现以下临床表现（观察7日） 接触的

患者名单 备 注

体温（℃） 皮疹 疱疹

注：1、临床表现中“体温”填实测温度（腋温）。

2、痊愈后不得小于一周的医学观察。

9 手足口病例密切接触者医学观察登记表

填表单位： 省 市 （区、市） 医院 填表人： 填表日期： 年 月 日

编号 姓 名 性别 年龄

（岁） 现 住 址 开始观察

日 期 是否出现以下临床表现（观察7日以上） 接触的患者

姓 名 体温（℃） 皮疹 疱疹

1、临床表现中“体温”填实测温度。

2、从脱离与手足口病例接触后连续7天无留观指征的，可以给予解除医学观察。

10 广水市幼托/学校停课督导记录

编号： 被督导幼托/学校 幼托/学校机构负责人： 督导时间：

幼托/学校基本情况（包括现有班级、学生数、面积、学校管理情况）：

幼托/学校手足疫情概况（包括发生的例数、时间、班级）：

幼托/学校疫情处置情况：

乡镇（社区）公卫机构疫情处置情况（包括患者、密接者和消毒等处置情况）：

停课依据及处理：

幼托/学校防控意见：

是否同意停课：

停课起始时间：

督导检查负责人： 督导检查单位： 督导人：

11

疫点随时消毒工作记录

编号

患者姓名：

传染病诊断名称： 诊断日期：

消毒地点：

消毒处理对象：

消毒日期 对象 消毒因子 作用浓度或强度 作用时间（min） 消毒方式

备注：1、消毒剂名称： 有效成分含量： 失效期限：

2、应用浓度的配制：

执行消毒单位：

执行消毒人员： 填表日期：