考核项目
感染管理（8 分）
感染监测（12 分）
感染控制（48 分)
医院检验院感质控考核表
考核内容分值得分扣分原因
1.环境整洁、布局合理，流程符合要求4
2.有检验科的院感管理制度4
1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科
4
2. 及时、正确上报感染报告暴发、流行事件4
3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分
布及细菌药谱的统计4
1.无菌物品专柜放置，无灰尘4
2.无菌物品按顺序放置4
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期4
4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带4
5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24
小时需重新灭菌，棉球缸每周更换 2 次4
6.持物钳＞ 4 小时后应不再使用5
7.采血应做到一人一针一管一带5
8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的
过滤网每周清洗一次并记录5
9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做5
10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法4
11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原4
微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。
1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干
医疗废物 2.医疗垃圾分类放置。
的处理 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
（16 分） 4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换
5.医疗垃圾登记本登记齐全
1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分
手卫生
（12 分） 2.掌握洗手指征和手消毒指征
3.洗手池是否干净、无污渍
4. 备有洗手用品，肥皂保持干燥
业务学习
积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录
（ 2分）
对多重耐
药菌的检做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA 等耐药菌时及时上报院感科
测（ 2分）
合计
检查日期：检查者：3
3
3
4
3
3
3
3
3
2
2 100
急诊科院感质控考核表
考核项目考核内容
1.有输液室的院感管理制度
2.输液室内应有洗手设施和通风设备。每日定时通风换气，输液室的保持空气对流；每日两次进行空气消毒。地面应进行湿式清管理扫，如遇污染即刻消毒。
（8 分） 3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染，通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原
微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。
一、各科质控员每月自查并记录
二、无菌操作
1.操作前洗手、戴口罩、帽子
2.治疗车洁污分开
3.静脉注射、抽血时一人一针一带
4.治疗前后使用手消毒剂
5.无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴
消毒灭菌
隔离技术
（62 分）
三、无菌物品的保管
1.无菌物品专柜放置，无灰尘分值
2
3
3
4
3
3
4
3
4
3
考核方法得分扣分原因查制度
要求每日通风 2 次及以上，地
面湿扫；现场查看、查记录
现场查看，未做到扣分
查登记。没查或没记录均扣分
未洗手或者口罩、帽子戴的不
规范均扣分
治疗车上清洁区和污染区未分
开扣分
未做到扣分
未做到扣分
未铺无菌盘者或注射器未放入
无菌盘内均扣分，未使用瓶口
贴的均扣分
未专柜放置或有灰尘、不整洁
均扣分
消毒灭菌隔离技术（62 分）
医疗废物的处理（16 分）2.无菌物品按顺序放置
3
未按消毒时间远近顺序放置扣
分
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期3发现不符合标准的均扣分
4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
4
没有有效期和消毒指示带的均
扣分
5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的
未注明者扣分
时间、日期、签名
4
6.抽吸药液＞ 2 小时，溶媒＞ 24 小时，持物钳＞ 4 小时后应
未做到的均扣分
不再使用
4
四、消毒隔离
1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格
3
消毒方法不正确、消毒液配制
不合格均扣分
2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中未做到均扣分。湿化瓶要求消的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存
3
毒后用保鲜袋独立包装
3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000 小
现场查看，查记录
时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录
4
4.每月的空气培养和物体表面培养合格6培养不合格和漏做均扣分
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
4
未能掌握者或掌握不全者均扣
分
1.医疗垃圾房内干净、整洁3房间杂乱、不整洁均扣分
2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干3未做到扣分
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置3未做到扣分
4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换
4
未入利器盒或未及时更换利器
盒均扣分
5.医疗垃圾登记本登记齐全
3
签名不及时、登记不齐全或超
前登记者均扣分
1.掌握六步洗手法，洗手方法正确
手卫生 2.掌握洗手指征和手消毒指征
（12 分） 3.洗手池是否有污渍
4. 备有洗手用品，肥皂保持干燥
院感业务积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学学习习并记录 ( 每月一次，每季度一次考核）
（2 分）
合计
检查日期：
现场抽查。方法不正确或不配3
合者均扣分
3未能掌握者扣分
3洗手池不干净扣分
3未使用扣分
无故不参加或参加人数少者均2
扣分；查科室学习记录
100
检查者：
考核项目
院感管理要求（ 6分）
院感控制技术（ 14 分）
消毒灭菌隔离技术
（50 分）
口腔科院感质控考核表
考核内容
1.设器械清洗室和消毒室。环境整洁、洗手设施符合要求
2. 有口腔科的院感管理制度
1.严格无菌操作规程
2.操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩
3.器械按照“去污染、清洗 -- 消毒或灭菌”的程序进行。特殊感染需先消毒，认真执行卫生部
《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
一、各科质控员每月自查并记录
二、无菌物品的保管
1.无菌物品专柜放置，无灰尘
2.无菌物品按顺序放置
.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名
6.抽吸药液＞ 2 小时，溶媒＞ 24 小时，持物钳＞ 4 小时后应不再使用三、
消毒隔离
1.含氯消毒液定时更换，浓度符合标准。有测试记录
.检查治疗后的器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。特殊感染的器械要用含氯
消毒液浸泡 30 分钟后再按上述程序消毒灭菌
3. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；
4.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
分值扣分得分扣分理由
3
3
4
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
6
4
1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干3
医疗废物的
处理（ 16 分）
手卫生
（12 分）2.医疗垃圾分类放置。
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换
5.医疗垃圾登记本登记齐全
1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分
2.掌握洗手指征和手消毒指征
3.洗手池是否干净、无污渍
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
3
3
4
3
3
3
3
3
院感业务学
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录习（ 2分）
合计
检查日期：
2
100
检查者：
手术室院感质控考核表
考核项目考核内容
1、科内有手术室感染管理制度
2、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋
工作人员管3、严格限制非手术室人员进入，必须进入时须换衣、裤、鞋、帽，外出时必须更换外出衣、鞋理（10 ）4、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程
5、操作前后均洗手
1、限制区、半限制区和非限制区标志明显
2、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网
环境卫生管3、地面无污物、物品清洁无污垢
理（20）4、仪器设备每日清洁无灰尘
5、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次
6、每日手术前后按规定进行空气消毒
1、手术间内整洁：保持手术间地板整洁
2、手术床单位一人一用
手术间及其3、接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车
设施管理4、手术间空气每天消毒
（16）5、医疗废物严格按规定分类及处理、登记
6、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存
1、术中严格遵守无菌操作规程
2、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌
消毒灭菌3、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）
隔离要求4、正确使用无菌物品，手术室的灭菌器械包装与监测符合要求
（42）5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时当日更换并消毒；终分值扣分得分扣分理由2
2
2
2
2
3
3
3
4
3
4
3
2
3
3
3
2
2
4
3
4
3
特殊感染手术管理（4 分）
手卫生
（6 分）
院感业务学习（ 2分）合计末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换2
7、抽吸药液 >2 小时，溶媒 >24小时后应不再使用3
8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过 24 小时
3 9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用3
10、每月空气培养合格，不漏做5
11、一次性物品使用后处理符合要求2
12、消毒液定期更换，有测试记录2
13. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；3
14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口2
2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分2
2.掌握洗手指征和手消毒指征2
3.洗手池是否干净、无污渍1
4.使用洗手液洗手1积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2
100
检查时间：检查者：
特殊感染手术管理（4 分）
手卫生
（6 分）
院感业务学习（ 2分）合计末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换2
7、抽吸药液 >2 小时，溶媒 >24小时后应不再使用3
8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过 24 小时
3 9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用3
10、每月空气培养合格，不漏做5
11、一次性物品使用后处理符合要求2
12、消毒液定期更换，有测试记录2
13. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；3
14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口2
2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分2
2.掌握洗手指征和手消毒指征2
3.洗手池是否干净、无污渍1
4.使用洗手液洗手1积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2
100
检查时间：检查者：
特殊感染手术管理（4 分）
手卫生
（6 分）
院感业务学习（ 2分）合计末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换2
7、抽吸药液 >2 小时，溶媒 >24小时后应不再使用3
8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过 24 小时
3 9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用3
10、每月空气培养合格，不漏做5
11、一次性物品使用后处理符合要求2
12、消毒液定期更换，有测试记录2
13. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；3
14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口2
2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分2
2.掌握洗手指征和手消毒指征2
3.洗手池是否干净、无污渍1
4.使用洗手液洗手1积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2
100
检查时间：检查者：
特殊感染手术管理（4 分）
手卫生
（6 分）
院感业务学习（ 2分）合计末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换2
7、抽吸药液 >2 小时，溶媒 >24小时后应不再使用3
8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过 24 小时
3 9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用3
10、每月空气培养合格，不漏做5
11、一次性物品使用后处理符合要求2
12、消毒液定期更换，有测试记录2
13. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；3
14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口2
2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分2
2.掌握洗手指征和手消毒指征2
3.洗手池是否干净、无污渍1
4.使用洗手液洗手1积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2
100
检查时间：检查者：
特殊感染手术管理（4 分）
手卫生
（6 分）
院感业务学习（ 2分）合计末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换2
7、抽吸药液 >2 小时，溶媒 >24小时后应不再使用3
8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过 24 小时
3 9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用3
10、每月空气培养合格，不漏做5
11、一次性物品使用后处理符合要求2
12、消毒液定期更换，有测试记录2
13. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；3
14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口2
2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分2
2.掌握洗手指征和手消毒指征2
3.洗手池是否干净、无污渍1
4.使用洗手液洗手1积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2
100
检查时间：检查者：
特殊感染手术管理（4 分）
手卫生
（6 分）
院感业务学习（ 2分）合计末按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
6、持物钳保存方法正确，干燥保存 4 小时更换2
7、抽吸药液 >2 小时，溶媒 >24小时后应不再使用3
8、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，
使用时间不能超过 24 小时
3 9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破
损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用3
10、每月空气培养合格，不漏做5
11、一次性物品使用后处理符合要求2
12、消毒液定期更换，有测试记录2
13. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；3
14、每月抽查 3 个待消毒的器械包，检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3
1、手术通知单上有明确感染诊断，应有隔离标志，手术时挂于门口2
2、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递，室内人员不得外出；
手术完毕，手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒
2
1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分2
2.掌握洗手指征和手消毒指征2
3.洗手池是否干净、无污渍1
4.使用洗手液洗手1积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2
100
检查时间：检查者：