高血压、急性冠脉综合征、急性心衰的急诊处理（院内）
高血压急症（Emergencies）包括下列几种疾病：（1）高血压脑病；（2）急性心肌缺血综合征（急性冠脉综合征）：不稳定型心绞痛，心肌梗死；（3）急性左心功能不全；（4）急性主动脉夹层；（5）急性肾功能衰竭；（6）急性颅内血管意外：出血性脑血管意外，血栓性脑血管意外，蛛网膜下腔出血；（7）高儿茶酚胺状态：嗜铬细胞瘤，单胺氧化酶抑制剂与酪胺的相互作用，停用抗高血压药物。
对待高血压急症必须在短时间内（1小时）迅速降低血压，一般均采用静脉注射降低血压药物，以减低高血压对器官功能的损害。
诊断高血压急症的血压规范是指短时间内（数小时至数日）血压急剧升高，舒张压＞120mmHg，收缩压＞200mmHg，一般说，多数高血压急症患者的舒张压大都超过120mmHg，但是临床医师不能仅根据血压升高的水平来判断是否属于高血压急症。因为原来血压正常与原有高血压病的病人，他们发生高血压急症时的临床表现不尽相同，原来血压正常的，当发生短时间内血压急剧升高时临床症状比较严重，舒张压达到110mmHg时，可能已有高血压危象出现，反之，原有慢性高血压者，即使舒张压升至120甚至130mmHg时，也可能没有高血压急症的表现。
因此，在作出高血压急症诊断时应参考过去病史，原来基础血压，血压上升速率及上升幅度，结合临床表现进行综合评估。
高血压引起心血管损害：高血压可引起急性左心衰竭，如呼吸困难、端坐呼吸、肺部罗音，有奔马律，心动过速；或有急性冠状动脉综合征表现，有不稳定性心绞痛或急性心梗表现；如并发主动脉夹层，临床有胸背撕裂痛，脉搏缺失，主动脉瓣关闭不全等，及时作CT检查可明确诊断。高血压引起肾功能损害：注意蛋白尿、血尿、管型、尿素氮、肌肝、电解质的检测，对肾功能损害作出评估。高血压脑病的临床表现与颅内压增高或脑水肿有关，主要表现头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍或抽搐，视神经乳头水肿、出血及渗出等改变，一般无明确定位体征。及早作CT检查，有助明确诊断。急进性高血压是指起病急、进展快，舒张压常超过130mmHg，眼底出血、渗出，但无乳头水肿，如不及时治疗，可因尿毒症或卒中而死亡。
4．2 降压药物选择与应用
药物选择应结合临床症状的缓急程度，心脑肾受累程度以及个体差异。另一方面还应注意降压药物产生作用、作用高峰及作用持续时间，注意药物可能有的副作用，各种中枢神经及植物神经，对心肌或平滑肌可能产生的副作用，有无影响心排量或心动过速等，在应用快速利尿类降压药时还应注意有无低容量情况。
（1）硝普纳（NTP）
高血压危象首选药物，作用快，持续时间短，剂量容易控制，直接扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，降压作用快速，效果显著。NTP 50mg加入250～500mg葡萄糖液中静滴，起始剂量为30μg/（kg?min）（或15μg/min），如有注射泵，则更容易控制。用药时，需对血压进行监测，如无监护仪，则每2～3分钟应测血压1次，直至药物剂量与血压控制达到稳定。临床有效剂量范围，一般在50～150μg/min，最大剂量可用到500μg/min，但最多持续时间不超过10分钟。NTP应用不超过三天或最大剂量不超过150μg/min，一般不会引起中毒症状。
NTP的副作用与它的代谢有关，NTP与血红蛋白结合形成氰化正铁血红蛋白及氰离子。主要存在于肝细胞微粒体内硫氰酸酶可分解氰化物与硫代硫酸钠的反应产生硫氰酸盐并由尿排泄。过量硫氰酸盐与细胞色素结合并抑制氰化代谢。肝肾功不全容易发生硫氰酸盐毒性反应。氰化物毒性常有乳酸性酸中毒，意识障碍，血流动力学异常等。硫氰酸盐毒性反应有腹痛、谵妄、头痛、恶心、肌肉痉挛、烦躁不安等。停用NTP，或用硫代硫酸钠，或用羟钴胺可防治毒性反应。
（2）硝酸甘油
较大剂量硝酸甘油不仅使静脉扩张，同时扩张动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏前、后负荷，对高血压心脏病伴有心绞痛或急性左心衰竭尤为适用。高血压危象在应用硝普纳时间过长或剂量过大，易发生毒性反应者，可用硝酸甘油替代，硝酸甘油30～40mg加入500ml葡萄糖液中，开始30～50μg/min静滴，根据血压降低情况调整剂量，硝酸甘油可引起头痛及心动过速，持续给药12～24小时后可产生耐药现象，可通过增加剂量或更换其他药物解决。
（3）柳胺苄心定（Labetalol，拉贝洛尔）
是α肾上腺能及β肾上腺能（非选择性）阻断剂，可以注射，也有口服药物，降低外周血管阻力，较少影响心排量及心率，静脉注射后，降低血压作用较平稳，不会因为药物峰值作用或停止注射导致血压较大波动。给药方法，一次静脉注射50mg，以5mg/min的速率注射，在5～10分钟内，出现明显降压效应，可以依据病人血压变化，每隔15分钟重复注射，总剂量不超过150mg（极量不超过300mg）。对高血压脑病，主动脉夹层，嗜铬细胞瘤，子痫等均适用。对有心衰，心动过缓，Ⅰ度以上房室传导阻滞宜慎用。本药副作用较轻，可有恶心、呕吐、麻木感、头痛或注射部位疼痛。
（4）尼卡地平（Nicardipine）
尼卡地平是二氢吡啶类短效钙通道阻滞剂，用于静脉注射，直接作用于血管平滑肌，使外周动脉包括冠状动脉扩张，适用于心脏或非心脏手术，围手术期高血压，伴椎基动脉或冠状动脉供血不足。降压作用快速有效，较少毒性反应。副
作用可有心动过速、潮红、头痛、恶心、呕吐等。用法：将10～20mg尼卡地平溶于葡萄糖液100ml，以0.5～6μg/（kg?min）的速率静脉滴注，5分钟即可出现降压作用，30～60分钟时出现峰值效应，在高血压急症治疗中，有时可用尼卡地平代替硝普钠
1.1 ACS可划分两大类
（1）第一类包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死：ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75%，后者发病率为25%。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。
（2）第二类为ST段抬高心肌梗死：其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。
）稳定性心绞痛：胸痛发作持续时间一般不超过15分钟，大多在5～15分钟，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。
（2）不稳定性心绞痛：胸痛发作持续时间一般都达到或超过15分钟，不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及TnI不升高。主要有以下三种类型：①新近发生的劳累后心绞痛：病发时间在一个月之内；②心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解；③静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。
（3）心电图ST段不抬高的心肌梗死：临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。
（4）ST段抬高心肌梗死：根据超早期弓背型ST段抬高、ST—T波动态演变、肌钙蛋白阳性等检查，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛、过早复极、室壁瘤、预激等相鉴别。
2.1 对ST段抬高心肌梗死的治疗：
无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由6h延伸至12h。常用溶栓药物及方法：尿激酶（UK）：2万
U/(kg?30min) IV；链激酶（SK）：150万U/(kg?30min) IV；rtPA：50～100mg/90min IV；rSK（重组链激酶）150万U/30min IV。
介入治疗（PTCA）指征：AMI发生于老年，年龄〉75岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。许多学者认为PTCA结合冠脉放支架及GpⅡb/Ⅲa抑制剂联合应用优于溶栓治疗。
4.2.2 非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：
加强临床观察，监测EKG及TnI、TnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等。
（1）抗凝药物：①阿司匹林160～324mg/d，最低维持量为75mg/d。阿司匹林能增强白细胞抑制凝血酶、ADP、肾上腺素诱导的血小板聚集，增高游离钙及NO水平。②低分子肝素：半衰期长，生物利用度高，出血危险少，每日常规量1mg/kg皮下注射每12小时1次，不需要监测，有替代普通肝素的趋势。③塞氯匹啶（Ticlopidine）、氯吡格雷（Clopidogred）：是ADP受体拮抗剂，可阻止血小板GpⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，对阿司匹林不能耐受者可选用此类药物。Ticlopidine剂量为250mg bid口服，clopidogred 首服300mg，继以75mg q.d。④阿昔单抗（Abciximab）：血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，强效广谱抗凝药物，可使血小板聚集减少80%，IV后作用持续48小时，适用于PTCA。用法为0.25mg/kg IV，继以0.125mg/(kg?min) IV，最大剂量为10mg/min 12h，有出血倾向及血小板减少需注意。
（2）溶栓治疗：非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险（溶栓药兼有促凝作用）。
（3）介入治疗：一般不作直接PTCA，应给予综合治疗，观察，必要时择期作PTCA（间接PTCA）。
（4）抗心肌缺血治疗：①硝酸甘油类含服、口服或静脉。②β受体阻滞剂。有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后。口服倍他乐克（β-blocker），自小剂量开始12～25mg bid 口服。紧急需要时可选用Metoprolol(Lopressor)静注，此药是选择性β肾上腺能受体阻滞剂，应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在60～
90次/分为宜，剂量为5mg静脉缓注，5分钟一次，直至最大量15mg或心率得到控制，有心衰、哮喘及传导阻滞忌用。③钙拮抗剂：扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用，药物甚多，适当选用。
（一）急性左心衰竭
1 、发作性呼吸困难，多见于夜间发作。
2 、不能平卧，严重时端坐呼吸，出现紫绀。
3 、咳出粉红色泡沫样痰。
4 、两肺湿罗音及哮鸣音。
5 、心率快，有奔马律。
6 、病情严重可有心源性休克。
（二）急性右心衰竭
多继发于左心衰，除左心衰表现外，尚有：
1 、颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性。
2 、肝肿大，严重时可出现黄胆、转氨酶升高。
3 、下肢凹陷性浮肿，严重时可有腹水。
4 、大面积肺梗塞所致急性右心衰，可有胸痛、呼吸困难、咯血、大汗、晕厥、休克或猝死。
一）急性左心衰
急性左心衰竭治疗最有挑战性的是急性肺水肿。来势迅猛，情况危急，要求多种对症急救措施，几乎同时到位。
1 、有效供氧，加用抗泡沫剂：经鼻导管吸氧，氧流量 4 ～ 6L /min ，氧气通过含 75 ％酒精贮液瓶，如病人对酒精气味耐受力差，可先由
2 ～ 3L /min 氧流量开始，逐步增至 5 ～ 6L /min ，根据气道分泌物吸引情况，适时停用抗泡沫剂。没有急性肺水肿的左心衰竭，可以不用抗泡沫剂。
2 、镇静剂：患者精神高度紧张，加重呼吸困难，给予吗啡
3 ～ 5mg 静脉注射，疗效显著，必要时可重复用药，对神志不清或有休克者应慎用。
3 、利尿剂与强心药并用：
（ 1 ）呋塞M（速尿） 20 ～ 40mg 加入 5 ％～ 10 ％ GS20ml 静脉注射，可迅速扩张静脉，降低前负荷，缓解左心衰。
（ 2 ）强心药常用西地兰 0.4mg 加入 5 ％～ 10 ％ GS20ml 静脉注射， 2 小时后可酌情重复应用 0.2 ～ 0.4mg 。
鉴于急性左心衰肺水肿抢救分秒必争，速尿与西地兰可同时加入 5 ～10 ％葡萄糖液中缓慢静注，临床实践证明安全、有效，节约时间。
4 、磷酸二酯酶抑制剂
这类药物通过抑制心肌细胞内磷酸二酯酶，使心肌细胞 cAMP 增加， Ca 2+ 进入收缩蛋白速度增加，产生正性肌力作用，临床多用于常规治疗无效的顽固性心衰。
（ 1 ）氨力农（ amrinone ）：首剂 0.75mg/kg 静脉注射 2 ～ 3min ，以后用 5 ～ 10ug/kg 缓慢静注，以后用 5 － 10ug/kg/min 静滴。
（ 2 ）M力农（ milrinone ）：首剂 50ug/kg/ 缓慢静注 10min ，其后用 0.25 ～ 1.0ug/kg/min 静注。
5 、血管扩张剂
可减轻心脏前后负荷，改善心脏功能。急性心肌梗死及高血压病引起的急性左心衰为最佳适应症。
（ 1 ）硝普钠：均衡扩张小动脉与小静脉。减低左、右心室充盈压及前后负荷，增加左室排空，左室容量及室壁张力减低，降低心肌氧耗。由小剂量开始，可按 20ug/min 静滴。在保持血压正常情况下，可逐步增加剂量，常用有效剂量范围大多在 50 ～ 150ug/min 。＞ 3 ug/kg/min 超过 72 小时会有氰化物及硫氰酸盐积聚。当硫氰酸盐的浓度超过 12mg/dl ，中毒症状有甚至不清，高反射，最后抽搐。抢救办法：立即停用硝普钠，并用硝酸钠及硫代硫酸钠。
（ 2 ）酚妥拉明：为α 受体阻断剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉。初始剂量为 0.1mg/min ，可根据反应调节剂量，一般有效剂量为 0.3mg /min ，有时根据需要调节至 2mg/min 。
（ 3 ）硝酸甘油：其作用是通过局部内皮细胞产生 NO ，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效。如有效血容量不足，则有降低血压的危险。用法： NG50 ～ 100mg 加入 250ml 糖盐水中，开始以 10 ～ 20 ug/min 静滴，以后每隔 5 ～ 10min 增加 5 ～ 10 ug/min ，直到临床有效。小剂量（ 30 ～ 40 ug/min ）使静脉扩张；大剂量（≥ 150ug/min ）使小动脉扩张，不间断用药超过 24 小时，产生耐药现象。
（ 4 ）糖皮质激素：降低毛细血管通透性，减少渗出，对急性肺水肿有效。应在病程早期足量使用。常用地塞M松 5 ～ 10mg/ 次静注，或用氢化考的松 100 ～ 200mg 静滴。
（ 5 ）机械辅助循环：对急性心肌梗死所致心源性休克即泵衰竭药物治疗疗效有限，可采用主动脉内气囊反搏术，可望减轻心脏负荷，改善心功能。
（二）急性右心衰竭治疗
一般右心衰竭多在左心衰竭基础上发展而来，故与急性左心衰竭治疗原则相似。然而，急性肺栓塞引起的急性右心衰竭，病情危急，需紧急处理。
1 、一般治疗：氧吸入，但不能使用抗泡沫剂。病员过于紧张烦躁，可给小剂量吗啡
2 ～ 3mg 静注，强心剂用 0.4mg 西地兰静注，方法与左心衰竭相同。利尿剂宜慎用，防止血容量相对不足，影响心排量下降。如有休克则给予抗休克治疗，给予扩容及血管活性药物。
2 、溶栓治疗：静脉溶栓或通过右心导管，将溶栓及血管活性药物直接注入栓塞部位，效果更好。（详见溶栓章节）缓解症状的急救治疗措施，并不能改变患者长期预后，降低死亡率。因此，必须重视基本病因及诱因的防治。例如高血压急症所致急性左心衰，不仅需要有效控制血压，尚需要查明有无继发性高血压的病因，并给予必要的治疗；如系瓣膜病则需实施心瓣膜置换术。冠心病患者则考虑做介入或手术治疗。如有先天性心血管畸形也考虑手术治疗。
在急性心力衰竭对症治疗的同时，应思考心衰的病因。并考虑相应的防治对策，如心脏瓣膜病，先天性心脏病、心包缩窄等手术治疗；急性肺栓塞的溶栓治疗；急性心肌梗死泵衰竭的辅助循环治疗；溶栓或介入治疗等。
急性心力衰竭的抢救 一、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气加入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。 三、吗啡5-10mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。 四、快速利尿呋塞米20-40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效，可持续3-4小时，4小时后可重复一次，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。五、血管扩张以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 （1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟起效，一般剂量为12.5-25μg/min 滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右； 对原有高血压者血氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。 （2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，是LVEDP及肺血管压降低。患者对本药的耐受个体差异较大，可先以10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10μg，以血压达到上述水平为度。 （3）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以 0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，检测血压同前。 六、洋地黄类药物可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全。首剂可给0.4- 0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利缓解肺水肿。 七、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。八、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解前病情一定的作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 近期，中国医师协会急诊医师分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会等发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，以缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间，规范并更新国内ACS 的诊疗流程。 全文发表在《中华急诊医学杂志》上，现整理如下，一起来看看指南中的重要内容吧。 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。 ACS 的诊治规范流程 ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。 图1 为ACS 诊治流程 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（BNP 或NT-proBNP）、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。 ACS 的诊断 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1～2 h 再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。 若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS 可能，则在3～6 h 后重复检查。在AMI 早期cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB 对于判断再梗死有益。STEMI 患者的心电图有特殊诊断价值。 a. 至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段弓背向上抬高［V2-V3 导联≥０.25 ｍV（＜40 岁男性）、≥0.2 ｍV（≥40 岁男性）或≥0.15 ｍV（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1 ｍＶ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 2016-06-16 17:42 来源：中华急诊医学杂志作者：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会 引用文本：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南【J】. 中华急诊医学杂志，2016，25（4）：397-404. DOI：10. 3760/cma. j. issn. 1671-0282. 2016. 04. 002 作者：中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会 本共识全文免费下载，请点此进入中华急诊医学杂志 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。 ACS 的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250 万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013 年农村地区急性心肌梗死（AMI）病死率为66.62/10 万，城市地区为51.45/10 万。 目前，绝大多数ACS 患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS 的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《2015 年欧洲心脏病学会（ESC）非ST 段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和2015 年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。ACS 的诊治规范流程 ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（1） 1、（）年，美国三大协会对指南进行更新。 A、2014 B、2015 C、2016 2、（）年冠心病双抗疗程指南的更新。 A、2014 B、2015 C、2016 3、心梗后心肌出现凝固性坏死的时间为（） A、20～30分钟 B、1～12小时 C、1～2周 D、6～8周 4、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（） A、稳定型心绞痛 B、不稳定型心绞痛 C、非段抬高的心肌梗死 D、段抬高的心肌梗死 5、（）年是急性冠脉综合征（）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相 关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。 A、2012-2014 B、2013-2015 C、2013-2014 4、急性心梗病人出现发热、白细胞计数增高和血沉增快，主要是由什么原因引起（） A、感染 B、坏死物质吸收 C、疼痛刺激 D、血栓形成 1、研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。 A、2012 B、2013 C、2014 4、（）的患者具有多支血管病变，非罪犯血管的存在与不良预后明显相关。 A、2030% B、3040% C、3050% 4、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。 A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症 B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方 C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长 D、含用硝酸甘油迅速缓解 4、经皮腔内冠状动脉成形术()的适应证不包括（）。 A、稳定型心绞痛 B、急性心肌梗死 C、慢性完全闭塞病变
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（2） 1、评分（）延长双抗显著增加出血风险，未显著降低缺血风险。 A、＜2 B、>2 C、≥2 2、30个月较12个月进一步减少主要心脑血管不良事件风险达（）。 A、29% B、30% C、33% 3、右冠状动脉闭塞引起的心肌梗死部位（）。 A、左心室高侧壁 B、前壁 C、广泛前壁 D、下后壁 4、评分（）延长双抗显著降低缺血风险，不增加出血风险。 A、＜2 B、>2 C、≥2 5、关于心肌梗死病人出现休克.以下说法错误的是（）。 A、心肌坏死广泛，心排血量急剧下降所致 B、神经反射引起周围血管扩张 C、血容量减少 D、主要为过敏性休克 5、下列哪项不是心肌梗死并发症（）。 A、乳头肌功能失调 B、心脏破裂 C、黏液瘤 D、栓塞 1、血栓负荷根据血栓分级可以分为（）级。 A、4 B、5 C、6 2、（）年会公布评分工具，用于评估支架术后患者是否需要接受1年以上的双抗治疗。 A、2013年11月 B、2014年11月 C、2015年11月 3、评分（）患者更适合长期双抗治疗，其获益显著。 A、≥2较＜2 B、<2较≥2 C、>2较≥2 4、30个月较12个月显著降低支架内血栓达（）。 A、70% B、71% C、73%
急性冠脉综合征的诊断与治疗进展（1） ?1、（）年，美国AHA/ACC/SCAI三大协会对STEMI指南进行更新。 o A、2014 o B、2015 o C、2016 ?2、（）年ACC/AHA冠心病双抗疗程指南的更新。 o A、2014 o B、2015 o C、2016 ?3、心梗后心肌出现凝固性坏死的时间为（）。 o A、20～30分钟 o B、1～12小时 o C、1～2周 o D、6～8周 ?4、急性冠脉综合征不包括以下哪个病症（）。 o A、稳定型心绞痛 o B、不稳定型心绞痛 o C、非ST段抬高的心肌梗死 o D、ST段抬高的心肌梗死 ?5、（）年是急性冠脉综合征（ACS）病理生理学研究的丰收之年，各类疾病机制和相关预后研究均取得了显著成就，这些临床新数据必将改变临床实践。 o A、2012-2014
o B、2013-2015 o C、2013-2014 4、急性心梗病人出现发热、白细胞计数增高和血沉增快，主要是由什么原因引起（）。 A、感染 B、坏死物质吸收 C、疼痛刺激 D、血栓形成 1、PRAMI研究结果公布在（）欧洲心脏病学年会上。 A、2012 B、2013 C、2014 4、（）的STEMI患者具有多支血管病变，非罪犯血管的存在与不良预后明显相关。 A、20%-30% B、30%-40% C、30%-50%、 4、关于心肌梗死的疼痛特点，以下说法错误的是（）。 A、部分病人位于上腹部，易被认为是急腹症 B、部分病入可放射至下颌、颈部、背部上方 C、疼痛部位和性质和心绞痛相同、程度较重，持续时间长 D、含用硝酸甘油迅速缓解 4、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的适应证不包括（）。 A、稳定型心绞痛
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019） 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜 烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我 国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。 中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊 学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关 专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成 《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。 1、ACS诊断方法 根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。（ⅠA） 心电图 患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（ⅠC） 生物标志物 检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（ⅠA） 如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（ⅠC） 有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。（ⅠC）
动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。（ⅠB） 同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。（ⅠC） 影像学等检查 超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。（ⅠC） 如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。（Ⅱa A） 2、ACS患者的风险评估 高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。（ⅠA）。 使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（ⅠA）接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。（ⅠA） 3、ACS患者抗血小板治疗 所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林(负荷量300mg，继以75～100mg/d长期维持) 。（ⅠA）
急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。 ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。 分类 由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin，cTn)]测定结果，NSTE-ACS 又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)(见图1)。 病因 绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。 极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。 危险因素 1.主要的危险因素 (1)年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。 (2)血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高，相应的载脂蛋白B(ApoB)增高;高密度脂蛋白(HDL)减低，载脂蛋白A(ApoA)降低都被
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版） 绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。 2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程 一、抗栓治疗 表1 ACS患者抗血小板治疗 表2 ACS患者抗凝治疗 1．抗血小板和抗凝药物 抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替
格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。 抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。 2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗 ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。 3．血小板减少患者的抗栓治疗 ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至30× 10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。 二、急诊再灌注治疗
急性冠脉综合征的急诊处理 发表时间：2011-06-13T10:36:06.437Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：付丽君 [导读] 其意义是通过紧急救治，及时的治疗，可防治并发症，防治心血管不良事件发生，明显改善患者的预后。付丽君 (黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团城子河中心医院 158170) 【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)12-0178-02 【关键词】急性冠脉综合征急诊处理 心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征(acute eoro- nary syndromes，ACS)是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死(sT-segment elevation myocardi- al infarction，STEMI)和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。 急性冠脉综合征的危险分层 急性冠脉综合征的病理生理机制是易损斑块(vulnerable plaque)的破裂、血小板聚集、血栓形成造成病变远端血管完全性或不完全性闭塞，发生心肌缺血或心肌坏死。诊断为急性冠脉综合征的患者需要给予评估病情发展或死亡的危险性，对于不同的危险程度采取不同的措施与治疗干预手段，并对预后做出评估。早期的评估可根据症状、ECG的改变、血液检查结果、心功能、冠心病史、年龄、既往病史、伴随疾病而获得危险性评估的因素。 S-T段抬高的急性冠脉综合征即急性心肌梗死的危险分层，预示其危险性的因素有：肌钙蛋白浓度明显升高、CK峰值、高龄(>70岁)、心功能异常(KiIIipⅡ-级)、广泛前壁心梗、严重心律失常、低血压(收缩压低于100 mmHg)、窦速(心率超过100分钟)。随着多个危险因素的存在，其预后凶险，死亡的危险增加。 非S-T段抬高的ACS危险分层可分为高危、中危和低危。高危的非NSTEMI往往并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。中危组则有持续性胸痛或反复发作心绞痛，伴有ECG改变S-T段压低>1 mm或无ECG改变。而低危组则是无合并症、血流动力学稳定、无反复发作缺血性胸痛。预测危险的因素包括年龄、S-T段压低、心力衰竭、心绞痛多次发作(短时间内)、心肌标记物升高、多个危险因素存在，临床进行危险评估时，需要综合判定，根据不同的病情做出相应的评价，指导治疗措施和方法，并作为评价疗效及预后的依据。 急性冠脉综合征的早期急诊处理 1.急性冠状动脉综合征的治疗原则 (1)抗心肌缺血治疗：硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，钙通道阻滞剂。(2)抗栓治疗：抗血小板治疗，抗凝治疗，溶栓治疗。(3)有创治疗：冠状动脉血供重建治疗。(4)血脂干预治疗：调脂治疗，应用他汀类药物。 2.对急性冠状动脉综合征患者到达急诊室处理措施 (1)吸氧-建立静脉通道.心电监护。(2)生命体征：血压、心率、心律、呼吸的监测。 (3)测定氧分压。(4)18导联心电图的动态观察。(5)询问病史、体格检查。(6)血液生化检查包括心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、凝血系列、血常规、血糖及肝肾功能等。其意义是早期的处理和诊断，及早筛查和干预，有利于病情的诊断与及时治疗。 3.评估患者观察患者的气道.呼吸-循环状况。监测生命体征脉搏-呼吸-血压。评估心泵功能.心率一心律。其意义在于通过判定病情程度和预后，及时做出危险分层。 4.急诊治疗 (1)卧床休息，有利于减轻心脏负荷，减轻心肌的缺氧。(2)给氧，通过吸氧改善症状。(3)口含硝酸甘油，随后则静脉点滴硝酸甘油。(4)充分的止痛治疗，可应用吗啡皮下或静脉注射3-5 mg或杜冷丁(哌替啶)50-100 mg肌肉注射，并同时选用硝酸甘油和β受体阻滞剂。(5)嚼服阿司匹林，常规应用160-325 mg。同时口服他汀类药物及氯吡格雷。(6)抗凝治疗，应用低分子肝素皮下注射或静脉应用肝素。(7)溶栓治疗，如果有条件应尽早及时实施溶栓治疗(对 NSTEMI和UAP的患者不予溶栓治疗)。(8)急诊PCI，根据患者的病情，介入的条件和冠状动脉病变特点予以相应治疗。(9)防治心律失常，由于可出现各种心律失常，可根据患者的临床特点，进行评估并采取相应治疗措施。其意义是通过紧急救治，及时的治疗，可防治并发症，防治心血管不良事件发生，明显改善患者的预后。 急性冠脉综合征的急诊治疗评价 对急性冠状动脉综合征的患者建立急诊诊治的绿色通道，建立胸痛中心，对不同的病情采取不同的诊治措施，及早识别、及时诊断、危险评估、早期干预、有效的治疗手段、个体化治疗方案，将有利于降低不良的心血管事件发生，改善患者的远期预后。在急诊诊疗中要及时做出危险分层与危险评估，规范治疗与选择正确治疗方法，个体化治疗原则与合理有效的治疗措施非常重要和必要的。 参考文献 [1]胡大一,赵明中. 急性冠状动脉综合征的危险分层与治疗进展［J］.河北医药,2002 ,24(5):351-353. [2]黄元铸,王志荣.急性冠状动脉综合征的识别、早期处理及危险度分层［J］.中国临床医生,2002,30(9):3-5.
急性心力衰竭的治疗原则及临床处理 【关键词】心力衰竭，充血性 Keywords Heart failure，congestive 进入新千年以来．急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点，相继有EHFI、ADHERE、EHF2三个大规模的临床研究的公布及ESC急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接诊后．应迅速明确病因或诱困，并进一步将急性心力衰竭分类：急性失代偿性心力衰竭，急性肺水肿，急性心力衰竭伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。尽可能积极去除病因及诱因．如对高血压引起的急性心力衰竭，降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭，血运重建最关键，急性心力衰竭伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放，对一时无法明确病因的患者，先减轻症状，有感染征象者，抗感染治疗。糖尿病伴有急性心力衰竭时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的腆岛素控制血糖等。 1 一般处理 保持气道通畅及吸氧：对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给面掣持续气道IF呼吸或无创正压通气(CPAP／NIPPV)，维持血氧饱和度在正常范围(95％～98％)。如果经药物及CPAP／NIPPV治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心脏停跳的患者，采用气管插管机械通气。 2 药物治疗要点 利尿剂：对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水，停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注(速尿40mg，静脉注射，继之10～40rflg／h，静滴)；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。 吗啡：一且建立静脉通道，对在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg，必要时，可重复。 根据血压的情况决定其他药物的使川原则，对收缩压大于l00mmHg(1mmHg=0．133kPa)者，选择血管扩张剂；对收缩压界于85～l00mmHg者。选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于85mmHg者，首先明确有无血容量的不足，有血容量不足者补容，同时使用药多巴胺[>5ug／(kg·min)]或去甲状腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或性肌力药。 血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。急性肺水肿、严重的高血压时，推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时。可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、硝普钠或重组的B类利钠肽缓解状．并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量．一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90～100mmHg硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。 严重的急性心力衰竭，九其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心力衰竭，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠．从小剂量开始逐渐加大剂量{l0．3ug/ (kg.min)，l ug/ (kg.min))．5
急性冠脉综合症的现场急救流程 【概述】 急性冠脉综合症（ACS），是冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定，引起的急性心肌缺血所导致的，包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等在内的一组临床综合症。不稳定性心绞痛有别于稳定性心绞痛。后者胸痛出现后，逐渐加重，随后3-5分钟内逐渐消失，休息或服用硝酸甘油类药物可以缓解；前者的胸痛发作持续时间＞5分钟，胸痛的部位，性质与稳定性心绞痛相似，但具有以下不同的特点： 1.原为稳定性心绞痛，在1个月内疼痛发作频率增加，程度增加，时限延长，诱发因素变化，硝酸类药物作用减弱。 2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。 3.休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。ACS中，急性心肌梗塞是常见的严重病变；心源性猝死则是最危急的状态。ACS的发病是一个动态演变的过程，临床表现及危险性差异很大、早期识别、危险分层、并采取积极合理的治疗尤为重要。 【现场病情评估】 1、利用上述基本概念区分稳定性与不稳定性心绞痛。 2、关注不稳定性心绞痛的胸痛特点： （1)性质和部位“胸痛的部位多在心前区、胸骨后、颈部、左肩背部、左臂内侧、下颌骨、亦可为上腹部。疼痛的性质为压榨性、撕裂样、堵塞感、恐怖感、频死感，以及无法忍受的、终生难忘的闷痛。 （2）诱发因素：常为激动、劳累、饱餐。 （3）持续时间：数分钟至数小时不等，如持续时间延长提示病情可能严重。 （4）伴随症状：ACS同时可伴有发热、心动过速、胸闷、大汗、呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、头晕、晕厥、抽搐、心律失常、低血压、休克及心力衰竭等多种症状。 3、早期的心电图检查（ST段改变及T波变化等）对ACS的诊断、分型及判断预后是非常重要的，应尽早安排进行。 【现场急救流程】 1.休息：让患者休息，保持环境安静，解除焦虑，必要时可使用镇静剂。 2.吸氧：对有呼吸困难和发绀者，立即予以吸氧。 3.建立静脉通道：保持给药途径通畅。 4.对发生心脏骤停者；应立即进行心肺复苏等系列抢救。 5.解除疼痛选择下列药物尽快解除疼痛。 （1）哌替啶50-100mg肌注或吗啡5-10mg皮下注射。 （2）疼痛较轻者可选用可待因或罂粟碱0.03-0.06mg肌注或口服。 （3）或再试用硝酸甘油0.3mg或硝酸异梨酯5-10mg舌下含化或静脉点滴。要注意心率增快和血压降低。 6、抗血小板治疗：对确诊的不稳定性心绞痛，立即口服阿司匹林75-325mg，若患者对阿司匹林过敏伙不耐受，则可用氯吡格雷75mg治疗。 【注意事项】 对ACS的院前急救要有预见性，借助早期的心电图等可采取相应的措施： 1.对于ST段抬高型ACS应及早实施血运重建，应坚持及早、充分、持久地开通梗死相关动脉的原则，进行溶栓及介入治疗（PCI），故应减少急救过程中的时间延误，尽快将患者
苏家屯区中心医院急诊专科疾病护理常规 制定时间：2013年1月4日修改时间：2014年1月3日急性冠脉综合征病人的急救护理常规 一、概念 急性冠脉综合征，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌梗死。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗。 二、病情观察 1、疼痛 为最早出现而最突出的症状，大约70%的心肌梗死患者以疼痛为主要症状。疼痛的部位和性质与心绞痛相似，在胸骨后、心前区，可波及剑突下或上腹部。不典型的疼痛部位还有右胸、下颌、颈部、牙齿等。疼痛性质是压榨性有窒息性。常伴有大汗及烦躁不安，持续时间可长达数小时或者数天，休息或含用硝酸甘油亦不能使疼痛缓解。 2、休克 主要是由于左心室受损后，心排血量骤降所致，常发生于心肌梗死的早期。患者表现面色苍白、焦虑不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、尿少、脉搏细而快、血压下降，甚至昏厥。 3、心功能不全 发病时觉胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸，肺部可闻及水泡音等，咯白色或者粉红色泡沫痰，出汗，发绀。 4、心律失常 经监护观察，在心肌梗死起病三天内，心律失常的发生率达90%以上，且为急性期引起死亡的主要原因之一。以窦性心动过速及室性心律失常最多见。心肌梗死时出现的室性早搏，如为频发、多源性、成对出现或R波落在T波上，则常为心室颤动的先兆。 5、胃肠症状 在发病早期，特别是在剧烈疼痛时，常发生恶心、呕吐。 三、急救护理
1、绝对卧床，保持病室安静，防止不良刺激。 2、立即平卧位，给予心电、血压、血氧监测，吸氧2-5L/min，利于氧气送到缺 血的心肌层，可减轻气短、疼痛症状。 3、缓解疼痛，剧烈疼痛可使交感神经过度兴奋引起心率加快、血压增高和心排 血量增加，从而增加心肌耗氧量。根据医嘱及时使用止痛剂，常用哌替啶50-100mg肌肉注射，必要时可重复给药。 4、建立静脉通路，遵医嘱给硝酸酯类药物的治疗，一般应用单硝酸异山梨酯 40mg溶于250ml生理盐水中静脉滴注，需密切观察血压和心率以调节输液速度。 5、控制心率失常、休克及心力衰竭等病发症。室性早搏是最常见的心律失常， 一旦发现立即给予利多卡因50-100mg静脉推注，之后以1-3/min静滴维持。 6、心肌再灌注，急性心肌梗死的发生与冠脉内血栓形成有关，因此尽早溶解血 栓复冠状动脉灌注是挽救濒死心肌、缩小梗死面积最重要的手段。 7、饮食护理，24h内禁食，24h后可给流食、半流食、软食。要少食多餐，进易 消化、产气少、高维生素、富含纤维、低脂肪、低胆酷醇的食物。 8、大小便的护理，避免大小便时用力，使心率加快、心脏负荷加重。必要时给 予缓泻如番泻叶代茶饮，导尿，灌肠。 急诊科
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６６２／１０万，城市地区为５１４５／１０万［１］。目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》［２］和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［３］等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。１ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。图１ＡＣＳ诊治流程中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４·３９７·若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（ＢＮＰ或ＮＴｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ二聚体及凝血功能、肝肾功能等。２、ＡＣＳ的诊断心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓｃＴｎ）。推荐首选ｈｓｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查［７９］。在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ）升高阶段，ＣＫＭＢ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊诊断价值。①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２Ｖ３导联≥０２５ｍＶ（＜４０岁男性）、≥０２ｍＶ（≥４０岁男性）或≥０１５ｍＶ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０１ｍＶ［１０］］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。３风险评估（１）ＳＴＥＭＩ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。①缺
老年急性冠脉综合征患者的急救护理 摘要目的探讨急性冠脉综合征的急救护理对策。方法将我院急诊科２０１6 年１１月－２０１7年９月收治的３４例老年急性冠脉综合征患者作为研究对象，给予早期护理干预，快速评估高度危险因素，对患者的生命体征进行监测，开通绿色通道，尽早溶栓或介入治疗。结果３１例患者抢救成功，３例患者死亡。结论急性冠脉综合征患者的抢救过程中，早期护理干预，快速评估高度危 险因素，正确、有效地配合抢救措施的实施，能够缓解和稳定患者的病情发展，提高抢救成功率，降低死亡率。关键词老年；急性冠脉综合征； 急救；护理 急性冠脉综合征（ACS）是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂或出现裂纹，继 而出血或血栓形成，引起冠状动脉完全阻塞或不完全阻塞。急性冠脉综合征， 包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（VA）。急性心肌梗死是在冠状动 脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持 久的急性缺血导致心肌坏死［１］。因此，早期、及时、正确、有效地救治与 护理，是提高抢救成功率，改善病人生存质量的关键。现将我院急诊科２０１ 6 年11 月－２０１ 7 年９月抢救３４例急性冠脉综合征患者的护理报告如下。1临床资料我院急诊科２０１6 年１1 月－２０１7 年９月收治３４例急性 冠脉综合征３４例患者，男性２１例，女性１３例，平均年龄（７４．２ ３ ±２．３７）岁。其中，不稳定性心绞痛１２例，急性心肌梗死２２例，胸痛均≥３０min。口服硝酸甘油后不缓解、既往有急性心肌梗死进行PTCA ３例，冠状动脉造影诊断明确冠心病１６例，成功抢救患者３１例，死亡３例。 2护理 2 ． 1早期干预对策接诊护士重点询问主要临床症状，尽量在５min内给病人完成心电图检查。用最短时间监测患者的生命体征，密切注意观 察患者有无休克、心衰、心律紊乱，若患者出冷汗、面色苍白、烦躁不安，在 排除疾病影响的因素下，应安慰病人，使之镇静。一旦医生明确了ACS的诊断，第一时间启动生命绿色通道，联合心内科、介入科、 CCU、检验科等，确保绿 色通道畅通无阻，使抢救、检查和术前准备所用时间减少到最少［２］。 2 ． 2快速评估高度危险因素ACS病人急诊入院，如果能及早发现病情变化，及时 采取相应的急救处理，可减少急性心肌梗死（AMI）和死亡率发生［３］。迅 速地评估和判断患者是否有高度危险性因素非常重要，特别是对非创伤性胸痛 老年患者进行快速评价应高度警惕，如老年人主诉反射性牙痛、胃痛、无胸痛 的呼吸困难，有精神状态异常等，同时患者伴有冠心病史，高血压、高血脂、 糖尿病的老年病人切不可忽视。 2 ． 3舒适体位接诊护士立即让患者采取舒适体位，安静平卧或坐卧，不要再走动，告知家属不要慌乱搬动病人，就地抢救。如出现心跳呼吸停止，立即就地心肺复苏，待病人病情平稳后方可搬动， 争取最短时间内送入急诊介入室。 2 ． 4建立静脉通路左上肢或者左下肢 建立静脉通路，均留置Y形静脉套管针（以备抢救和急诊介入手术）。 2 ． 5 术前准备对急诊PCI的病人，迅速做好术前各项准备，备好急救药品和除颤器，争分夺秒配合医生采用溶栓或支架置入，尽快重建血运通路，同时告知病 人及其家属PCI的目的，方法，注意事项等，让病人排空膀胱，必要时留置尿管。当患者胸疼剧烈时，立即遵医嘱皮下注射吗啡２～５ mg或肌肉注射杜冷丁５０～１００ mg。监测患者的生命体征及 SpO２的变化。发现恶性心律失常、室颤等，立即配合医生进行抢救。 2 ． 6溶栓的护理溶栓治疗是急性
急性心衰患者应如何急救 急救处理分为家庭和治疗，还有护理三方面!我分项来说说可供参考！1、家庭急救：急性左心衰竭是一种以呼吸困难、胸闷、咳嗽、气喘为主要表现的心脏病急症。常见于心肌梗死、心肌炎、血压骤升、风湿性心脏病及输液过快、过量时发作，有时也可在原有的各种心脏病基础上因劳累、激动、感冒、气候骤变、妊娠分娩等诱因促发。济南市第一人民医院急救专家提醒：由于此症状常在夜间突然发生，如能正确、及时地进行现场或家庭救助，可有效缓解症状，减轻病人痛苦，为进一步救治创造条件。首先要准确判断病人的呼吸困难是急性左心衰竭的心源性哮喘而不是支气管哮喘。这两者的表现者是“喘”，但抢救的方法和原则截然不同。在没有医护人员在场的情况下如何尽快地区分两者呢？简单地说，除了参照过去的有关病史外，就是要搞清楚病人的“喘”与体立是何种关系。急性左心衰的“喘”常在睡眠中突然发生，平卧时“喘”明显加剧，端坐时“喘”减轻；而支气管哮喘的加重和缓解，与体位改变的关系不明显。如肯定为急性左心衰竭的“喘”，不能使用哮喘病人常用的各种喘气雾剂，也不宜口服舒喘灵等平喘药，这些药物只能加重左心衰竭，甚至可导致病人猝死。可舌下含服硝酸甘油、消心痛及开搏通等药物。家庭抢救急性左心衰竭关键的措施是让病人采取坐位，可坐在床边或椅子上，双腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前倾。这种姿势能有效地减轻心脏的负担；同时横膈下降，使肺活量增加，呼吸困难有所缓解。急性左心衰竭病人往往有濒死感，心情紧张，心率加快，心脏负担加重，对病人十分不利。家属应尽力安慰病人，消除其紧张情绪，有时会有意想不到的效果。家中如有吸氧条件可立即给病人吸氧，氧气最好能经过湿化瓶再入鼻腔，若将湿化瓶中的水倒出30～只有部分轻症性左心衰竭可望通过上述家庭救助的方法获得缓解，而相当多的急性左心衰竭病人则需要在医院由临床医师进行家庭急救的同时，应及时与120联系。途中要坚持端坐位、两腿下垂，绝不能让病人勉强步行去医院。40%，然后加入等量的酒精，其效果会更佳。2、治疗：一、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧。三、吗啡 5 ～10mg 静脉缓注。四、快速利尿呋塞米20 ～40mg 静注，于 2 分钟内推完，4 小时后可重复一次。五、血管扩张剂。硝普钠、 . 硝酸甘油。六、洋地黄类药物用毛花甙丙静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.4 ～0.8mg ， 2 小时后可酌情再给0.2 ～0.4mg 。七、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。八、其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量，在情况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，也能对缓解病情有一定的作用。3、护理：合理安排作息。对心功能Ⅲ级的病人，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，事稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。1. 气急明显者，可给予吸入袋装氧气。2. 重度心力衰竭、明显浮肿或年老体弱的病人，容易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎和褥疮等。原则上不能移动病人，必要时只能轻轻地调换床单及衣服。痰不易咯出时，可适当用侧体引流。 3. 心力衰竭病人要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。 4. 冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺激性食物。控制水份。 5. 要经常注意心律和心率的变化。对正常窦性心律病人，用测脉率即可；如有心房颤动的病人，可通过听诊器来测量心率。发觉病情有异常变化，应立即送医院治疗。 6. 心力衰竭病人应避免过度劳累和精神刺激，要节欲或避孕，病情严重者应遵医嘱暂禁妊娠，以防止心力衰竭发作。 7. 气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道感染，减少发作诱因。 8. 心力衰竭是心脏病的危重表现。心脏病的重要特点是病情变化快，且有并发症的突然死亡的意外，故必须严密观察病情。如出现急性心力衰竭症状：突然呼吸困难，不能平卧；或急性肺水肿症状：气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿性罗音，应及时送医院抢救。家属应学会识别上述病情。祝愿您和您的家人健康幸福！。