下载文档原格式
男性不育患者的勃起功能障碍（完整版）随着人口老龄化趋势的加剧和二胎、三胎政策的逐步放宽，男性不育问题逐渐成为公众关注的焦点。
男性不育症：指育龄夫妇有规律性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。
根据WHO的统计显示，存在生育问题的夫妇中，由男性因素引起的占比高达50%。
男性不育症原因诸多，但近年来，此类人群中合并勃起功能障碍（ED）的情况引起许多研究者的关注。
Yang等人的荟萃分析结果显示，男性不育与性功能障碍患病率的增加有关，其中最受影响的性功能领域中就包括勃起功能。
勃起功能障碍（ED）：指无法持续达到或维持阴茎勃起以达成满意的性交表现。
研究指出，不育男性患勃起功能障碍的风险约是健康男性的2.66倍，且其国际勃起功能指数（IIEF）评分明显较低。
同时，不育男性人群中的性高潮、性欲评分显著降低，性交满意度也呈现下降趋势。
以上均提示，男性不育症的发生与勃起功能障碍密切相关。
那么，是什么原因造成男性不育患者合并勃起功能障碍发生呢？什么原因造成男性不育患者合并勃起功能障碍男性不育患者合并勃起功能障碍的原因是多维度、多层次的。
不育多易引发焦虑、抑郁等负面情绪，往往导致男性在性行为中难以放松，过度关注结果而非享受过程，无形中加剧了紧张与不安的氛围。
而计划性的性行为，在这种紧绷的心理状态下更显得难以驾驭，从而形成恶性循环。
同时，男性不育患者常常承受着更多的关注和期待，伴侣的焦虑和急迫情绪也进一步加深了他们的心理压力。
长期处于高压状态下，部分患者体内去甲肾上腺素的分泌出现异常，干扰了海绵体平滑肌的正常功能，进而导致了勃起功能障碍的发生。
心理层面的焦虑、抑郁与过度关注，以及生理层面的去甲肾上腺素分泌异常与海绵体平滑肌功能障碍，共同促成了勃起功能障碍的发生。
哪些男性不育患者更容易合并勃起功能障碍范永保等人通过对3年内（2017年-2020年）就诊的536名青年男性不育症患者进行回顾性分析发现，有半数的患者合并有勃起功能障碍。
可以根据主诉、四级硬度评分法、国际勃起功能指数-5量表（IIEF-5）来自我判断。
建议患者到泌尿外科或男科专科就诊，使用更专业、更进一步的检查进行评估。
1、主诉。
勃起功能障碍，俗称阳痿，是指阴茎持续（至少6个月）不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，会伴随着夫妻双方对性生活的不满意。
2、四级硬度评分法。
一级硬度的阴茎硬度如豆腐，阴茎极少勃起且不硬；二级硬度的阴茎硬度如去皮的软香蕉，阴茎偶尔勃起，但硬度不足以插入；三级硬度的阴茎硬度如带皮的香蕉，阴茎硬度足够插入，但坚硬不足；四级硬度的阴茎硬度如黄瓜，阴茎完全坚硬并坚挺。
3、国际勃起功能指数-5量表（IIEF-5）。
IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍，8-11分为中度勃起功能障碍，12-21分为轻度勃起功能障碍。
4、更专业、更进一步的检查，包括体格检查、实验室检查、阴茎海绵体血管功能检测、海绵体血管造影等检查，建议到泌尿外科或男科专科就诊。
2020EAU性腺功能减退症（LOH）指南解读（下）欧洲泌尿外科学会(EAU) 2020年系列指南已于2020年3月25日正式发布，其中性与生殖健康指南旨在全面概述与成年男性性健康和生殖健康相关的医学方面。
这些指南涵盖了以前的EAU关于男性性功能障碍、男性不育症和男性性腺功能减退的指南。
本文由北京市第一中西医结合医院泌尿外科于文晓博士、中国中医科学院西苑医院男科高庆和博士对男性性腺功能减退症（以下简称《指南》）进行解读。
分为上下两部分包括男性性腺功能减退症的定义、流行病学、病因学、病理生理、诊断及治疗等内容。
本文由中国中医科学院西苑医院男科郭军主任医师审校。
1.6 LOH治疗1.6.1治疗LOH的适应症和禁忌症有症状而性腺功能低下（总睾酮<12 nmol/L）且无特定禁忌症的患者适合接受睾丸激素治疗（表4）。
绝对禁忌症是未经治疗的乳腺癌和前列腺癌(PCA)。
急性心血管事件以及未得到控制或控制不佳的充血性心力衰竭和严重的下尿路症状(国际前列腺症状评分(IPSS)>19)代表其他相关禁忌症，因为没有足够的信息表明睾酮治疗对这些患者存在长期效果。
此外，静脉血栓栓塞症的阳性家族史需要进一步的分析，以排除未诊断的血栓-纤溶功能低下的情况。
这些患者在睾酮治疗开始前需要进行仔细咨询。
血细胞比容(HCT)高于54%应根据临床情况要求停用睾酮、减少剂量、改变剂型和静脉滴注，以避免任何潜在的心血管并发症。
在睾酮治疗开始之前，应仔细评估较低的基线HTC水平(48-50%)，以避免治疗过程中出现病理性升高，特别是在患有慢性阻塞性肺病(COPD)或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等高危男性的情况下。
因此，弗雷明翰心脏研究表明，HTC>48%代表着与冠心病(CAD)风险和死亡率增加相关的状况，并与心血管疾病相关。
最后，睾酮治疗抑制促性腺激素和内源性睾酮分泌以及精子生成。
因此，睾酮治疗在想要生育的个体中是禁忌。
男科诊断治疗指南阴茎异常勃起诊断与治疗指南阴茎异常勃起（priapism）是一种较少见的病理性勃起状态，可以发生于任何年龄段。
由于缺血性阴茎异常勃起可引起严重后果，包括勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）、阴茎海绵体纤维化和阴茎畸形等，成为泌尿男科的急症之一。
一、定义和分型阴茎异常勃起是指与性欲和性刺激无关，持续4 小时以上的阴茎持续勃起状态。
可分为缺血性(低流量型、静脉型)（low-flow priapism，LFP）和非缺血性(高流量型、动脉型、)(high-flowpriapism，HFP)，其中以缺血型阴茎异常勃起较常见。
（一）缺血型阴茎异常勃起缺血型阴茎异常勃起是临床最常见的阴茎异常勃起类型，属于泌尿男科急症之一，其特点是阴茎海绵体静脉血流出量减少，血液滞留，海绵体内压力增高，动脉血流入量减少，甚至停滞，阴茎海绵体出现缺氧和酸中毒，临床表现为阴茎持续坚硬勃起和疼痛，预后较差。
（二）非缺血型阴茎异常勃起阴茎异常勃起发生率为100000/年[6]，其发生高峰在5～10 岁和20～50 岁。
近十年国内核心期刊报道的阴茎异常勃起共515 例，平均年龄约35 岁（8～74 岁），其中低流量型阴茎异常勃起为403 例，占总病例数的%，平均年龄约35 岁（8～74 岁）。
低流量型阴茎异常勃起病例中，阴茎海绵体注射血管活性药物（罂粟碱、前列腺素E1 等）导致的139 例，白血病82 例，输注藻酸双酯钠33 例，与肿瘤相关26 例，镰状细胞性贫血17 例。
高流量型阴茎异常勃起112 例，占总病例数的%，平均年龄约36 岁（13～55 岁）。
高流量型阴茎异常勃起病例中，外伤导致的为102 例（占%），其他10 例原因分别为手术、性交、不明原因。
三、病因（一）缺血型阴茎异常勃起的病因国内报道缺血型阴茎异常勃起的病因主要包括阴茎海绵体注射血管活性药物（罂粟碱、前列腺素E1 等）、白血病、输注藻酸双酯钠、肿瘤、镰状细胞性贫血等。
解读ED治疗新指南作者：周辉良来源：《婚育与健康》2014年第03期ED治疗，逐渐进入现代化勃起功能障碍（简称ED）指的是阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，持续时间超过三个月。
福建医科大学附属第一医院泌尿外科周辉良教授对最新的《2012年ED诊疗指南》（以下简称《指南》）相关内容进行了解读。
该指南由中华医学会男科学分会编写，借鉴了美国和欧洲的ED指南，同时结合国内实际情况，总结了5年来在ED诊治领域中出现的新理念、新观点，进一步规范了ED的诊治，对ED的病因、诊断、治疗等诸多方面作了进一步的细化。
相关数据显示：在40岁以上的男性中，ED的患病率，美国为52%，中国略低一些，约40%。
不过，周辉良承认，目前中国这一统计数据尚不够全面。
患者的心血管状况，要特别关注ED患者在治疗前都要进行量表测定，以及相关的体检。
周辉良特别指出，要尤其注意ED 患者心血管方面的状况，以此进行危险分层（分为低危组、中危组和高危组）。
事实上，ED 和心脏冠状血管疾病往往同时存在，大约50%～70%的冠心病患者有ED，内皮功能下降是两者共同的病理基础。
那么，倘若患者就诊的时候已经有心血管方面的表现，该怎么办？低危的患者，可以继续性活动。
而对于中危组的患者，医生会进行心血管疾病的评价及再分层，以决定是否可以进行性活动或采取其他治疗。
对于高危组的患者，则要推迟其性活动，直到心血管病的情况稳定后，才能进行ED方面的治疗，包括性活动。
在周辉良的观点中，应对所有ED患者进行心血管疾病风险因素的评价、治疗以及随访。
根据治疗手段，确定检查方式很多ED患者很关心的一个问题是：在接受治疗之前要进行哪些检查呢？周辉良表示，ED 诊断方法选择，应当以治疗为导向，即根据治疗手段而定，以此来确定需要进行的相关检查。
比如，患者如果只需要接受口服药物治疗，那么治疗前的检查项目，除了询问病史外，还要进行相关体检，进行专业评分，50岁以上者，检查PsA（诊断前列腺癌的一项指标）；倘若患者需要进行血管手术来治疗ED，则除以上项目之外，还要进行阴茎海绵体造影及动脉造影；而通过直接在阴茎海绵体中注入药物，或通过植入阴茎假体来治疗的话，检查方法上又有不同要求。
男性勃起功能障碍男性勃起功能障碍是指男性在性行为过程中无法获得或维持足够的勃起，以便完成性交。
这是一种常见的性功能障碍，会严重影响男性的生殖健康和性福感。
本文将从疾病的定义、原因、诊断和治疗等方面来深入探讨男性勃起功能障碍。
疾病定义男性勃起功能障碍又被称为阳痿或勃起困难，是男性最常见的性功能障碍之一。
一般来说，正常勃起需要性欲、性刺激的传导、神经反射、真菌膜的海绵体充血和海绵体的硬化等多个因素的协调作用。
而男性勃起功能障碍指的是这些过程中的一个或多个环节出现问题，导致勃起无法产生或难以维持。
疾病原因男性勃起功能障碍的原因多种多样，可以分为生理因素和心理因素。
生理因素包括血管疾病、神经疾病、内分泌疾病、慢性疾病、药物副作用等。
血管疾病如动脉硬化和高血压会影响血液流入阴茎的正常过程，造成勃起功能障碍。
神经疾病如糖尿病或脊髓损伤会影响到神经传导，也可能导致勃起障碍。
内分泌疾病如睾丸激素水平异常也会导致勃起问题。
慢性疾病如肾脏疾病和心脏病则会影响勃起的血液供应。
还有一些长期使用的药物，如抗高血压药物、抗抑郁药物等，也会对勃起功能产生不良的影响。
心理因素包括压力、焦虑、抑郁、性心理障碍等心理问题。
长期的工作压力，家庭问题或夫妻间关系紧张等因素可能导致男性焦虑或抑郁，进而影响勃起功能。
疾病诊断诊断男性勃起功能障碍需要考虑多方面的因素。
首先，医生会详细询问病史，包括症状出现的时间、频率和持续时间等。
然后，医生会进行体格检查，包括检查患者的生殖器官和其他系统的情况。
有时候，医生还会进行一些特殊的检查，如勃起试验、睡眠勃起监测等，来帮助确定问题的具体原因。
此外，医生还需要评估勃起功能障碍的严重程度和对患者生活质量的影响。
勃起功能障碍常常与患者心理状态紧密相关，因此医生可能会邀请心理专家进行评估，以了解是否存在心理问题。
疾病治疗男性勃起功能障碍的治疗多种多样，包括药物治疗、心理治疗、生活方式改变和外科手术等。
药物治疗是最常见的治疗方法之一，常用的药物包括磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5抑制剂），如伟哥（Sildenafil）和前列腺素E1（PGE1）。
2014年EAU勃起功能障碍指南湖北省十堰市人民医院男科王万荣初译1. 背景1.1 前言勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED) 和早泄（ premature ejaculation，PE)在男性性医学中是两个主要主诉 (1,2)。
新的口服治疗已经彻底改变了ED的诊断和治疗方法，欧洲泌尿科学会（European Association of Urology，EAU)指南办公室已经指定专家小组升级先前出版的EAU指南中的ED或阳痿部分。
1.2 方法专家小组成员为第2章和第3章（勃起功能障碍和勃起功能障碍治疗）进行了系统性文献搜索。
在MedLine数据库使用主要医学主题词表(Medical Subject Headings,MeSH)词条“勃起功能障碍”、“性功能障碍”、“射精”进行搜索。
用来综述的所有文章是在2009年1月(先前的升级)和2013年1月之间出版的。
为第4章（早泄）在MedLine所有搜索区域增补词条“早泄”，为了这次2014年出版，覆盖的时间框架直到2013年八月。
专家小组也已经发现了关键问题和知识差距，为今后临床研究确定优先次序。
1.3 证据水平和推荐分级本文已经按照科学证据水平(LE)评价了参考文献，按照表1和表2所列，以牛津大学循证医学中心证据水平为基础，将指南推荐进行分级(3)。
分级目的在于提供基础证据和被给推荐之间的透明度。
表1：证据水平*水平证据类型1a从随机实验的meta-分析获得的证据。
1b从至少一个随机实验获得的证据。
2a从设计较好的对照研究而非随机实验获得的证据。
2b从至少一种设计较好的其他类型准实验研究（quasi-experimental study）获得的证据。
3从设计较好的非实验研究获得的证据，如对比研究、相关研究和个案报告。
4从专家委员会报告、意见或受尊敬的权威专家临床经验所获得的证据。
*改自 (3)。
要注意将推荐进行分级时，证据水平（level of evidence，LE）和推荐分级（grade of recommendation，GR）之间不是直接的线性联系。
当存在方法学局限性或发表结果不一致时，不能将随机对照实验（randomised controlled trials，RCTs）有效性当做A级推荐。
当有压倒性的临床经验和一致性时，缺乏高水平的证据不必排除A级推荐。
由于伦理或其他原因不能进行确证性研究等例外情况时，明确推荐是有益的。
本指南将这种情况称作“以专家组一致意见为基础的更新”。
当确定推荐分级时，虽然科学证据质量是一个很重要因素，但一定要平衡利益与负担、价值与喜好以及费用 (4-6)。
EAU指南办公室既不进行结构性有偿评估，也不系统性地发表当地/国家的喜好。
但是无论何时都可以获得这些资料，专家小组包括上述信息。
表2: 推荐分级*分级推荐性质A以质量好的临床研究为基础，具有发表的特殊推荐的一致性，至少包括一项随机实验。
B以质量好的临床研究为基础，但没有随机临床实验C缺乏直接适用于临床的好质量研究*改自 (3)。
1.4出版历史第一次欧洲泌尿科学会(EAU)勃起功能障碍指南在2000 (6)出版，随后在2001、2002、2004、2005、2009、2013和2014年进行升级。
特别是2009年文件对先前出版进行升级且包括“早泄”和本文重新命名“EAU男性性功能障碍指南” (7)。
在2011年专家小组决定发展独立的论述阴茎弯曲的指南，并在2012年单独出版(8)。
最近，阴茎异常勃起指南也完成了(9)。
EAU 科学杂志、欧洲泌尿科杂志已经出版了几个科学总结(10-14)。
有主要发现的男性性功能障碍指南和阴茎弯曲指南能获得快速的参考文献（袖珍指南，pocket guidelines）。
这些文件遵循基础的大的文章升级周期。
在EAU 网站能访问和下载所有材料为个人使用。
EAU 网站也包括精选的各国家泌尿学会翻译及其出版物:/guidelines/online-guidelines/。
1.5可能利益冲突声明专家小组在EAU网站（ /guidelines/）上已经声明了可能的利益冲突。
2. 勃起功能障碍（ERECTILE DYSFUNCTION，ED）2.1流行病学和危险因素勃起是一种在激素控制下的神经-血管-组织现象，包括动脉扩张、小梁平滑肌松弛以及身体的静脉闭塞机制激活 (1,2)。
勃起功能障碍是指持续的不能获得勃起或维持足够的勃起达到满意的性生活。
虽然ED是一种良性疾病，但是ED能够影响身体以及心理社会健康，对患者及其伴侣的生活质量（quality of life，QoL）有明显影响(3)。
有越来越多的证据表明ED是冠状动脉及周围血管疾病的早期征象；因此，ED不仅是QoL问题，而且可能是心血管疾病的警告迹象 (4-8)。
2.1.1流行病学流行病学资料表明全世界有高的ED患病率和发病率。
第一个大的、社区基础上的ED研究是马萨诸塞州男性衰老研究（Massachusetts Male Aging Study，MMAS) (3)。
该研究报告了波士顿地区40-70岁男性ED 总患病率是52%；轻、中、重度ED的患病率分别是17.2%、25.2%和9.6%。
在Cologne的30-80岁男性研究中，ED患病率是19.2%,年龄相关的患病率从2.3%陡峭上升到53.4% (9)。
国家健康和社会生活调查（National Health and Social Life Survey，NHSLS)报告男性性功能障碍（非特异性ED,not specific ED）患病率是31% (10)。
在MMAS研究中ED的发病率（每1000人每年新病例）是26 (11), 在Brazilian研究中ED 的发病率是 65.6 (平均随访2 年) (12),在Dutch研究中ED的发病率是19.2 (平均随访4.2年) (13)。
在台湾，在所有被调查的病人中ED 患病率是27%，在> 40 岁的病人中，ED患病率是29% (14)。
在加纳，ED总患病率是59.6%，且在ED、不满意、年龄和其他性功能障碍之间有正相关 (15)。
被研究人群的年龄、社会经济、文化状况等不同以及采用不同的方法学可以解释这些研究之间的差异。
一致的和令人注目的流行病学研究证据表明，老年男性的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS)/良性前列腺肥大(BPH)和性功能障碍之间有相关性，该相关性不受年龄、其他并存病和各种生活方式因素影响（16）。
MSAM-7对> 12,000名50-80岁男性系统地研究了LUTS和性功能障碍之间的关系。
美国和欧洲六国(法国、德国、意大利、荷兰、西班牙和英国)也进行了此类研究。
83%男性认为自己性活跃，71%男性过去4周至少有一次性生活。
LUTS总患病率是90%。
仅19%男性因为LUTS寻求医学治疗，且仅11%得到医学治疗。
ED总患病率是49%，且10%病人完全不能勃起。
射精障碍总患病率是46%，且5%为不射精症 (17)。
2.1.2危险因素ED和心血管疾病有共同的危险因素（例如，缺乏锻炼、肥胖、吸烟、高胆固醇血症和代谢综合征）；其中一些因素可被改变。
而且，轻度ED和一般ED临床试验人群有相似的危险因素。
因此，轻度ED是重要的和基础疾病相关的危险指示器。
对轻度ED患者要充分地评价（评价基础的心血管危险）(18)。
在MMAS研究中，经8年多随访，与久坐男性相比，开始按时锻炼的中年男性ED危险减少70%且ED发病率明显较低 (19)。
一个多中心、随机、开放标记研究，针对肥胖、中度ED男性，对比了2年加强锻炼、减轻体重与提供了选择健康食物和锻炼的一般信息的对照组(20)。
在生活方式干预组，人体质量指数(body mass index,BMI) 、体力活动评分（physical activity scores）、勃起功能有明显改善。
这些变化和体重减轻以及活动水平高度相关。
一些研究发现了改变生活方式和药物治疗心血管危险因素对改善ED患者性功能也是有效的一些证据。
然而，要强调的是，确定锻炼或其他生活方式改变对预防或治疗ED的作用需要更多的对照前瞻性研究(6)。
2.1.3根治性前列腺切除术后ED，放疗后ED &短距离放射治疗后ED 任何形式（开放、腹腔镜的、机器人的）的根治性前列腺切除术（Radical prostatectomy，RP)对于临床上局限性前列腺癌病人以及预期寿命至少10年患者是一种广泛被执行的手术。
这种手术能够导致影响健康（与QoL相关的）的治疗特异性后遗症。
随着较年轻病人前列腺癌的诊断更常见，这种后遗症变得越来越重要 (21-22)。
研究显示手术后有25-75% 患者经历ED (23)。
一个系统综述显示机器人前列腺切除术后性能力恢复发生率受许多因素影响。
该综述首次报告和耻骨后根治性前列腺切除术相比，机器人腹腔镜根治性前列腺切除术有12个月效力率的明显优点 (24)。
然而，在腹腔镜PR和机器人辅助腹腔镜PR之间没有明显差异。
目前，我们没有足够循证医学资料证实机器人辅助腹腔镜PR对性功能结果有任何有利影响。
除保留神经血管束和病人年龄之外，外科医生经验似乎是主要因素。
RP后 ED是多因素的。
海绵体神经损伤诱导海绵体内促凋亡(平滑肌丧失) 和促纤维化(胶原增加)。
这些变化也可因手术中损伤动脉、引起阴茎海绵体血供改变、进而氧合作用差而导致。
术前性功能是与术后勃起功能恢复相关的主要因素，因此，术前考虑做保留神经根治性前列腺切除术（nerve-sparing radical prostatectomy，NSRP)的病人理论上应该用性功能(24-29)。
为确保PR后勃起功能恢复，一定要保留海绵体神经，这也是很明确的。
此外，血管缺少有助于术后ED增加 (30,31)。
ED也是前列腺癌外照射放疗和短距离放疗后常见的后遗症。
这个机制促成ED前列腺照射后包括神经血管束、阴茎脉管系统和海绵体组织结构损伤 (32,33)。
与手术或放疗相比，冷冻疗法和高功率聚焦超声等前列腺替代疗法和相当的或更严重的ED相关 (34,35)。
2.1.4 ED的处理：日常临床实践意义过去15年期间ED的基础与临床研究进展促进了多种新的治疗选择发展，包括经海绵体内、经尿道内和口服药物制剂（36-38）。
目前没有静脉结扎手术指征，血管重建手术可用于精选的动脉缺乏病例，但总的结果差 (39,40)。
由于公众逐渐晓得有效、安全、用户友好的口服药物治疗的可获得性，目前正在寻求ED治疗的男性人数正在增加。
然而，并非评价和治疗ED的所有医生都拥有适当性医学的背景知识和临床经验。
因此，ED男性在治疗前可能受到少的评价或没有评价，因此导致ED的任何基础疾病将不会被治疗。
