侵袭性肺部真菌感染的诊治指南培训课件

两性霉素B含脂制剂
目前有3种制剂： 两性霉素B脂质复合体（ABLC） 两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）[亦 称两性霉素B胶质分散体 (ABCD)] 两性霉素B脂质体（L-AmB），因其分 布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、 脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度， 故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；
②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史；
④患有艾滋病；
⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机 械通气，体内留臵导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生 素治疗等。
肺孢子菌
肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢 子菌包囊、滋养体或囊内小体。
侵袭性肺部真菌感染的诊断要点
中华结合和呼吸杂志,2007,30(11):821-834
IPFI的诊治流程
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 临床诊断IPFI 确诊IPFI
IPFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 （经验性治疗） 4.临床诊断治疗 （先发治疗） 5.确诊治疗 （靶向治疗）
肺孢子菌肺炎
非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 >70mm Hg）：
SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯 砜100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口 服，连用21d。 另选方案为：克林霉素300～450mg、每6h 口服1 次＋伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。
原发性 继发性

微生物学证据
有临床诊断意义的微生物学证据: ①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种
真菌； ②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； ③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐
球菌； ④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数
值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5； ⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）
• 原发性免疫缺陷病: 各类原发性免疫缺陷病，尤其 是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿 病等
• 继发性免疫功能低下: 抗肿瘤药物导致外周血中性 粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素 以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及 HIV感染和其他严重病毒感染等。
• 侵入性操作: 包括血管内留置导管、留置导尿管、 气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液 透析和胃肠外营养等。
血行感染或肺部感染发生播散者, 多呈弥 漫粟粒状阴影
肺炎曲霉菌病典型影像学表现
早期出现胸膜下密 度增高影的结节实 变影和（或）楔形 实变影、团块阴影, 病灶周围有晕轮征。
数天后肺部实变区液化、坏死, 出现空腔 阴影或新月型空气征。
肺炎隐球菌病典型影像学表现
免疫功能正常儿童: 多见结节状阴影，单发或多发， 常位于胸膜下，大小不一。 免疫功能低下儿童: 多见斑片状或大片状实变，单侧 或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。
抗真菌常用药物适应征
真菌 药物
氟康唑
念曲 珠霉 菌菌
+-
伊曲康唑 + + 伏立康唑 + +
卡泊芬净 + + 两性霉素B + +

5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治 疗原则培训资料
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸

儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
61、奢侈是舒适的，则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！

侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页) 侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
06年07月28日
侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页) 侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
45%-58%
12% -24% 7% -21% 10 % -12%
2% -4%
Pfaller MA. JCM 2002; 40:3551-3557.
侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
念珠菌属是最常见的分离菌株
一项关于血液感染的全国监测研究
Year
Source: Martin et al, New Engl J Med 2003; 348: 1546-54
侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率
Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641
克柔念珠菌
热带念珠菌 2% 其他念珠菌
8%
5%
近平滑念珠菌
15%
白色念珠菌
54%
光滑念珠菌
16%
侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则 讲义(pp t 61页)
摘自 Pfaller MA et al and The SENTRY Participant Group Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751.

• 逆转免疫抑制状态对于成功治疗至关重要，G-CSF、 GM-CSF、IFN-γ，粒细胞输注、减少或停止使用激素。
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
曲霉菌治疗指南（IDSA08年）
• 手术： Surgical therapy may be useful in patients with lesions that are contiguous with the great vessels or the pericardium, hemoptysis from a single cavitary lesion, or invasion of the chest wall (B-II). Another relative indication for surgery is the resection of a single pulmonary lesion prior to intensive chemotherapy or HSCT (B-II)
米卡芬净（B-II）。 • 在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不
推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。宜选AmB或卡泊芬净。
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
曲霉菌治疗指南（IDSA08年）
• 疗程：至少6-12周；免疫抑制患者需持续整个免疫抑制期， 且病灶吸收。
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21
分级诊断定义的修正（IDSA08年）
• 拟诊（Possible IFD）：The category of possible IFD was retained but was defined more strictly to include only those cases with the appropriate host factors and with sufficient clinical evidence consistent with IFD but for which there was no mycological support

组织活检
通过手术或穿刺获取肺部组织样本，进行病理学检查， 以明确诊断。
组织病理学诊断
组织病理学诊断是通过观察病变 组织的形态和结构来诊断肺部真
菌感染的方法。
组织病理学诊断需要获取病变组 织样本，并进行病理切片、染色
等处理，以便观察和诊断。
组织病理学诊断具有较高的特异 性和敏感性，是肺部真菌感染诊
断的金标准。
发病机制与流行病学
发病机制
真菌侵入肺部的途径包括吸入、血行 播散等，与免疫功能低下、长期使用 抗生素或糖皮质激素等有关。
流行病学
侵袭性肺部真菌感染在免疫受损患者 中较为常见，如老年人、儿童、孕妇 和身体虚弱者。
临床表现与诊断标准
临床表现
侵袭性肺部真菌感染的症状与细菌性肺炎相似，包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸 困难等。
影像学诊断
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X线检查 通过X线检查可以观察肺部病变的形态、大小、 位置等信息，有助于初步判断是否存在肺部真菌 感染。
CT检查 CT检查具有更高的分辨率和成像质量，能够更准 确地观察肺部病变的细节和特征，有助于明确诊 断。
MRI检查 MRI检查在某些情况下可以提供更丰富的信息， 但一般不作为肺部真菌感染的常规诊断方法。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体 化的治疗方案，以提高疗效和患 者的生活质量。
联合治疗
对于某些难治性的肺部真菌感染， 可能需要采用联合治疗，以提高 疗效和降低耐药性的产生。
04 护理措施与注意事项
患者护理要点
01
02
03
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅，预防肺 部感染。
03 治疗原则与方案
抗真菌药物选择
根据感染病菌类型选择药物

病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1