成都城镇职工基本医疗保险

成都市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

申请单位________________

申请时间_______________ 成都市劳动和社会保障局统一印制

有无医药经营违规情况

区（市）县药监局（盖章）

年 月

日

食品 药品 监督

管理部门意见市局意见:

（印章）

年月

日

物价

部门

意见

（印章）

年月

日医保局

意见

法人签字________________________ 劳动

（印章）

年月

日

和社会保

障局

意见法人签字___________________________

（印章）

年月

日