表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

重性精神疾病应急处置预案（推荐）第一篇：重性精神疾病应急处置预案（推荐）重性精神疾病应急处置预案为营造和谐社会，做好重性精神疾病管理工作，针对突发重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急剧变化，已经出现或可能出现对自身的伤害（自杀、自伤行为），或者对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安等危害社会行为；或者出现急性或严重药物不良反应，不立即进行医疗处置、及时采取干预措施，就会发生伤害和损失以及加重伤害和损失程度等情况，需要立即采取相应的医疗应急处置措施，为此根据国家重性精神疾病管理规范，特制订我院重性精神疾病管理应急处置预案，具体如下：。

一、内容（一）应急事件指征1、危害公共安全或者危害他人安全的行为危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。

2、自伤或者自杀行为患者出现下列行为之一的：（1）有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为。

（2）已经出现有自伤或者自杀行为，对自身造成人身伤害。

（3）有扩大性自伤或者自杀的言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害。

3、急性的或严重的药物不良反应包括急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中出现的需及时处理的严重药物不良反应。

（二）知情同意;在精神科专科医师对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》上签字同意。

《知情同意书》不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关公务人员签字证实。

（三）处置原则1、合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。

2、及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。

3、安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。

（四）处置前准备1、人员准备（1）建立应急医疗处置组组长：副组长：成员：（2）现场其他参与人员患者家属或监护人和（或）公安机关公务人员，在需要采取保护性或强制性应急医疗处置措施（如保护性约索、强制性治疗）时，应参与并协同实施应急医疗处置措施。

精神科医师2：精神科护士2：
公安机关名称：签字人：
处置缘由
〔划“√〞〕
①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严峻药物不良反响⑥其他情况：
主要处置措施
〔划“√〞〕
①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观
③精神科紧急住院④会诊
⑤其他：
诊断
①确定诊断：
②疑似诊断：
处置性质
①自觉医治②爱护性医治③强制性医治
表2-2 重性精神疾病应急诊治处置记录单
应急诊治处置单位：
患者姓名
性别
年龄
患者编号〔非本地患者填你的证件号〕
第—处置地点
汇汇报人身份
〔划√〕
监护人亲属目击者
警察社区治理者其他
处置开始时间
处置结束时间
现场情况简要描述
〔包含患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况〕
执行人员
精神科医师1：精神科护士1：
资料移交
①精神科门诊②精神科住院部③基层诊治卫生机构
④基层诊治卫生机构
处置效果
①有效②局部有效③无效
处置对象来源
①当地常住，已经纳入重性精神疾病治理医治
②当地常住，没有纳入重性精神疾病治理医治
③非本地常住居民
费用支付方法
①自费②免费
填报人：填报时间：年月日

表格：附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表1-1 行为异常人员线索调查问题清单1-2 重性精神疾病线索调查登记表1-3 个人基本信息表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表1-6 重性精神疾病患者出院信息单1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表1-9 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表1-11 免费用药记录表1-11 免费用药记录表（续）1-12 实验室检查记录表1-13 应急医疗处置知情同意书1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件 2 患者个案管理记录手册附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表附件附件表3-2表3-3表3-4重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表宁夏市县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件 6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人,家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况:注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。