注：1、本申请表
由参保人填写，同 (3)诊断证
明、(4) 相关的检 社会保障
卡、身份证(原件) 2、参保人员
只能在基本医疗保
3、特殊病种
确认后的相关门诊温 州 市 区 基 本 医 疗 保 险 特 殊 病 种
门 诊 申 请 表
