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2018版安徽省病案质量评定标准

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《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住 院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，质控结果》8分为合格病历。 （二） 住院病案质量评定标准及细则 1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。

2. 首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中 存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的 病历按照评分标准进行质量评价。 3. 终末病案质量评分总分100分，质量检查结果》90分为甲级病历; 大于75分且小于90分为乙级病历；＜ 75分为丙级病历。一份病案中存在三 项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分 90 分（减除首页及基本要求各 5 分），评价后换算成 100分再评病历等级，等级标准同住院病案。

5. 每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标 准分值。 （三） 病案质量评级条款 : 丙级病历条款 18项, 乙级病历条款 16项。 （四） 住院护理文书质量评定标准：总分 100 分，折算 10 分，纳入整体病 案质量考核中 。 （一）、门（急）诊病历质量评定标准 项目 标准分 缺欠内容及减分标准 减分 减分 理由 门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、］

一般 要求 1

婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊 手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药 物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急 诊未标明时分减 0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、 错别字、涂改、跨行每处减 0.1分。

主诉 1

缺主诉减1分；主诉不完整减 0.5分； 复诊取药缺反映病史的

描述减 0.5分。

病史 2

不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减 1 分。 复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减 0.5 分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减 0.5分； 缺与本次诊断相关既往史减 0.5分，或既往史记录不全减 0.3 分。

体检 2

遗漏一般阳性体征减 0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别 诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系 统脏器的检查，每项减 0.2分。

辅助检查 0.5

缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减 0.5分，检查结果

无记录减0.3~0.5分。

诊断 1 缺诊断意见减1分；诊断不规范减 0.5分。

处理 2

诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减 0.5分；缺危 重患者门（急）诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分（急 诊患者因病情需要留院观察， 应有留观记录，重点记录观 察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）； 不能及时诊断未按规疋要求会诊减 1分。

签名 0.5

缺医师签名减0.5分；医师签名无法辨认减 0.3分；实习、 进

修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名减 0.5分。

合计 10

备注： 1本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定

2、 本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标 准分值。

3、 根据门（急）诊病历评分结果，》8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准 ① 住院病案质量评分表 患者姓名 _____________科别 ___________ 病区 ____________ 床号 ______ 住院号 病案内容 分值 科室 评分 医院 评分

一、病历首页及楣栏 5 二、入院记录 15

三、 病程 记录 35分

1.首次病程记录 5

2. 一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操 作记

录、会诊记录、疑难危重病例讨论记录、抢救 记录、转科记录、阶段小结等） 10

3.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、 上

级医师日常查房记录等） 10

4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、 麻醉

术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、 手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、 手术清点记录、术后病程记录等）

10

四、医疗知情同意书和授权委托书 10

五、医嘱单及辅助检查等 12

六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录） 8

七、护理文书（参照住院护理文书质量评定标准执行） 10

八、其他书写基本要求 5

合 计 100

科室评定等级 评定人签名

医院评定等级 评定人签名 备注： 此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。 患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量 自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分） 。 手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录 10分”分别在 纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加 5分。

② 住院病案质量评分细则（总分100分） 项目 骨口. 序号 缺陷内容 评级/ 分值 减 分 减分 理由

、 病历 首页 及楣栏 5分

1 首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、 住址、 药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写 2 2 主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误 5 3 其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不 规范 1/项

4 首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误 丙级 5 其他项目未填写、填写错误或不规范 0.5/ 项 6 首页缺科主任签名 2

、 入院 记录 15分

时限 7 缺入院记录或未在患者入院后 24小时内兀成或非执业医师 书写 丙级 一般 项目 8 填写不齐全、不完整 0.5/ 处

病史 9 主诉超过20个子或记录不元整，不能导出第一诊断 5 10 主诉与现病史不相关、不相符 2 11 现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、 诊疗经过及结果等描述不清 1/项 12 缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2/项 13 既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传 染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 1/项

14 个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相 关的内容，记录不规范 1/项

体格 检查

15 遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 2/项 16 阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1/项 17 缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征未 记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2

诊断 18 诊断不确切、依据不充分 2 19 主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项

20 其他主要疾病误诊或漏诊 3

签名 21 缺签名或非执业医师签名 2

三、

病程 首次

病程 22 缺首次病程记录或未在患者入院后 8小时内完成或非执业医

师书写 丙级 记录 35分 记录 5分 23 首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论 （入院诊断、诊断依据

及鉴别诊断），或诊疗计划不具体 2/项

一般 病程 记录 10分

24 新病人入院后未连续三天病程记录（含首次病程记录，共 3 天） 2/次

25 未按下列规定时限书写病程记录： 病危患者根据病情变化随时书写，每天至少 1次，时间记录 到分钟； 病重患者至少2天记录一次； 病情稳疋的患者，至少 3天记录一次

2/次

26 病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 2/次 27 缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 28 缺更改重要医嘱理由的记录 2/项

29 输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、 输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 2/次

30 缺危急值处理情况的病程记录 2/次 31 缺抢救记录或未在抢救结束后 6小时内据实补记的记录（患 者放弃抢救除外） 乙级

32 抢救记录书写不规范 2 33 缺转科记录（包括出科记录、入科记录） 乙级 34 缺阶段小结 乙级 35 转科记录、阶段小结记录不完整、不规范 2

36 缺有创诊疗操作记录 乙级

37 有创诊疗操作记录书写不规范或未在操作后即刻完成书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一 般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项 及是否向患者说明、操作医师签名

2/次

38 疑难病例讨论记录：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾 病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住 院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严 重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录

乙级

39 疑难危重病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有 明显缺陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等，缺 记录者签名 2/次

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病案管理及住院病历质量评定标准要点解读

病案管理及住院病历质量评定标准要点解读


第八章 病历管理
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
修改： 1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、
填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。 2、原“主诉与现病史不能紧密结合”扣5分，改为”主诉记录不完整 ，
不能导致第一诊断”扣5分。 3、原“缺重要的阴性状记录”扣2分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性
3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。 4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2分。 5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。
第八章 病历管理
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增： 6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编
修改重度缺陷
• 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全
第八章 病历管理
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增：
1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重 要记录未按时限完成，每项扣5分。 其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。
2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊 疗经过及结果描述不清，每项扣2分。
新增： 12、电子病历封存与启封的具体要求 13、电子病历纸质版本的规格、字体和字号等要求 14、电子病历的保存期限 15、电子病历与纸质病历的法律效力 16、电子病历何时打印 17、中医电子病历的管理
谢 谢！
第八章 病历管理
第一节 病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序 新增： - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 - 死亡病例讨论记录 - 病危（重）通知书 - 输血治疗知情同意书 - 辅助检查报告单类
2018年病案首页第一季度质量检查总结分析

2018年病案首页第一季度质量检查总结分析

2018年病案首页第一季度质量检查总结分析
本季度检查病案首页3673份，病案首页填写完整率97.1%，病案首页项目填写完整率99.9%。

疾病主要诊断准确率99.1%，疾病其它诊断准确率98.7%。

主要手术操作准确率96.1%，其它手术操作准确率97.7%。

主要存在问题如下：
1、基本信息：身份证、地址、联系人、年龄、性别、出院时间未
填或填错。

2、诊断信息：主要诊断选择错误、诊断内容填写不规范、损伤、
中毒外因未填或不规范、手术名称未填或填写错误。

3、手术相关信息：手术分级、切口愈合等级未填或填错，手术助
手、麻醉医师未填，手术时间填错。

4、住院过程信息：入院病情、住院医师、离院方式未填或填错。

5、其它信息：过敏药物未填或无过敏药物填有。

缺陷原因分析：
1、住院医师未熟练掌握病案首页填写规范的知识
2、有的科室医师缺乏，产假、病假、进修等导致住院医师未填写。

3、信息系统不完善，首页嵌入质控点不够，逻辑校验欠缺，手术
时间与病情不符、性别男的分娩等，没有提醒，打印出来。

4、缺乏质控。

科主任质控流于形式或未发现错误，导致错误病案
出科归到病案室。

整改措施及建议：
1、落实核心制度，加强培训
2、加强病案首页监管，加大处罚力度。

3、重视终末病案质控更重视运行病历质控和过程管理。

2018年4月6日。

病案质量控制与评价

病案质量控制与评价

病案质量控制与评价病案质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全、提升医疗机构整体竞争力具有重要意义。

本文将详细介绍病案质量控制与评价的标准格式，包括病案质量控制的目的、评价指标、评价方法和质量改进措施等方面的内容。

一、病案质量控制的目的病案质量控制的目的是通过对病案的收集、整理、归档和评价，发现和纠正病案中存在的问题，提高病案质量，保障医疗服务的安全性和有效性。

具体目的包括：1. 提高病案的完整性和准确性：确保病案中的各项信息都得到完整记录，准确反映患者的病情和治疗情况。

2. 保护患者隐私权：确保患者的个人信息得到保护，不被泄露。

3. 优化医疗资源的利用：通过对病案的评价，发现和纠正医疗过程中存在的问题，提高医疗资源的利用效率。

4. 提供医疗质量评价的依据：通过对病案的评价，提供医疗质量评价的依据，为医疗机构的质量改进提供参考。

二、病案质量评价指标病案质量评价指标是衡量病案质量的重要标准，它可以从多个方面对病案进行评价。

常用的病案质量评价指标包括：1. 完整性指标：包括住院登记表、病案首页、病程记录、手术记录等病案文书的完整性。

2. 准确性指标：包括病案中各项信息的准确性，如病史采集的准确性、诊断与治疗方案的准确性等。

3. 规范性指标：包括病案文书的书写规范性、医疗行为的规范性等。

4. 安全性指标：包括病案中患者隐私信息的保护、医疗过程中的安全措施等。

5. 及时性指标：包括病案的及时归档、病案质量评价的及时反馈等。

三、病案质量评价方法病案质量评价方法是对病案质量进行评价的具体手段和步骤，常用的病案质量评价方法包括：1. 抽样调查法：通过对病案进行抽样，对病案质量进行评价。

2. 随机抽查法：通过随机抽取一定比例的病案进行评价。

3. 自查自评法：医疗机构内部对病案进行自查和自评，发现和纠正病案中存在的问题。

4. 专家评审法：请专家对病案进行评审，发现和纠正病案中存在的问题。

住院病历质量评价标准2018版

住院病历质量评价标准2018版

泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）一、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。

2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。

3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

4、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历≤75分。

运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。

6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。

二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。