人感染H7N9禽流感外环境监测采样场所信息表
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附件3
人感染H7N9禽流感外环境监测采样场所信息表
(每个采样点每次采样均要填写)
1.采样时间: 年 月 日
2.采样具体地点(精确到街道门牌或农村户,最好有GPS定位数据):
3.采样场所类型:
⑴批发市场 ⑵农贸市场 ⑶马路市场 ⑷定点宰杀
场所
⑸野禽栖息地 ⑹家庭散养户 ⑺规模养殖场所 ⑻其他
4.标本采集情况(类型、数量):
标本类型 数量 检测结果
(若采样场所为禽类交易场所如批发市场、农贸市场摊位、马路市场等,继续填写以下
问题)
5.市场每日活禽销售情况(种类与数量)
销售活禽种类 数量
6.市场所处位置:⑴城区 ⑵乡镇 ⑶城郊结合部 ⑷马路市场
7.活禽交易市场面积: 平方米
8.市场总体形式:⑴封闭型 ⑵敞开型
9.活禽交易区形式:
⑴紧邻其他交易区,敞开 ⑵紧邻其他交易区,封闭
⑶独立,敞开 ⑷独立,封闭
10.市场每日活禽销售时间: 小时,每周交易: 小时
11.市场在此次采样之前连续不间断开展活禽销售天数: 天
12.市场销售活禽宰杀点情况:
⑴只售不杀 ⑵封闭场所集中宰杀 ⑶敞开场所宰杀
13.市场休市制度执行情况:⑴无 ⑵每 天(周)休市 天
14.市场清洗执行情况:⑴无 ⑵每 天清洗1次
15.市场消毒执行情况:⑴无 ⑵每 天消毒1次
16.市场卫生状况初步评估:⑴差 ⑵一般 ⑶良好
17.市场销售活禽的主要来源:
⑴本地 ⑵本省其他地区 ⑶外省
18.市场每日销售剩余禽只处理方式:
⑴宰杀 ⑵放置在市场 ⑶带回饲养
19.市场所在乡镇(街道)有无发生H7N9病例:⑴有( 例) ⑵无