大纲 瞳孔的光学作用和虹膜修复手术原则
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瞳孔的光学作用和虹膜修复手术原则
郝燕生北京大学第三医院眼科
美：五官匀称比例适中眼睛有神，美丽深邃的瞳孔起到很重要的作用
正常虹膜和瞳孔：圆形居于视轴中；介于角膜晶体之间；对光强灵敏；色素遮光好；高效控光率；药物散缩作用；减小屈光系统的像差
四部分眼组织决定成象质量：1屈光介质：角膜、晶体、房水、玻璃体、泪膜。
2虹膜－瞳孔；3视细胞密度及排列；4视神经和大脑皮层。
屈光手术的光学意义：1角膜为主体的屈光手术：Lasik、PKP、Intrastromal ring；2晶体为主体的屈光手术：Phakic IOL、Lensectomy；3玻璃体为主体的手术Vitrectomy ；4虹膜为主体手术：控制像差。
当屈光介质稳定时，瞳孔在眼光学成像中起决定性作用：较小居中的瞳孔，可减小像差；提高屈光系统分辨率；Ｐ＝1.22 /1-ｄd=瞳孔直径；控制景深；调节到达视网膜的光量。
屈光系统像差与瞳孔正相关：无虹膜时屈光系统的像差最大；大瞳孔时屈光系统的像差明显；小瞳孔时屈光系统的像差减小；
屈光系统像差增大原因：1病理原因：角膜瘢痕/变性；晶体混浊/脱位；2手术原因: 角膜移植、抗青光眼手术、虹膜外伤、白内障IOL手术、玻璃体手术。
瞳孔异常原因：1虹膜病变：粘连、缺损、萎缩、牵拉；2瞳孔：变形散大移位固定。
瞳孔限制像差的作用被忽视！
像差评价可区别视觉质量下降的原因：1由像差引起的视觉质量下降，矫正像差；2由瞳孔引起的视觉质量下降，修复虹膜；
主观像差和客观像差检查的优缺点：客观像差检查受小瞳孔限制，不受患者判断力的影响；主观像差检查不受小瞳孔影响，但受患者理解力的影响；前者常用。
瞳孔大小和形状定量研究有重大的视光学意义：1对像差的影响；2对视功能的影响；3对通光量的影响；4找出合理的治疗方法。
目前系统研究较少。
虹膜手术光学原则：1首选瞳孔居中，偏位后像差显露，不适合多焦IOL；2次选瞳孔缩小，3mm以下满足需要，大于5mm像差增大；3三选瞳孔圆形，变形瞳孔可能出现单眼复视、眩光，需修复；4最后考虑瞳孔活动度，多与虹膜萎缩、粘连有关，不能适应更宽的光强环境。
治疗经验
1睑裂区的裂隙状虹膜缺损：缝合
2上移瞳孔或上方虹膜缺损的处理：分离粘连恢复瞳孔居中缝合虹膜
3下移瞳孔或下方虹膜缺损的处理：小范围缺损可以缝合，例如虹膜缺损；大范围缺损需植入人工虹膜。
4大面积虹膜缺损的处理：植入虹膜隔人工晶体，目前没有合适的人工虹膜。
5瞳孔缘纤维膜、小瞳孔的处理：1无虹膜萎缩者，撕除瞳孔区纤维膜，牵开虹膜再做白内障手术。
2有虹膜萎缩者，纤维膜剪开局部括约肌切开、切除；虹膜牵开+缝合。
中央角膜白斑可作光学括约肌切除。
6极度偏位瞳孔的处理：人造瞳孔术和/或封闭原瞳孔。
