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甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗探析
作者：徐雪东
来源：《中国保健营养·下旬刊》2012年第10期
【摘要】目的研究甲状腺手术进行中所产生的喉返神经损伤的预防和治疗，以及该神经损伤后的临床表现以及影响因素。
方法将本医院152例的进行了甲状腺手术的患者分成两
组采用不同的切除法进行分析比较，通过限定参照条件与设置对照的手段，进行研究。
结果
在进行了长期的观察与严密的比对之后，采用显露喉返神经切除法进行治疗的a组与采用未显露喉返神经切除治疗的b组进行损伤比对，其治疗的情况差异明显。
结论在未引起其他并发
症的情况下，显露喉返神经切除治疗组没有发生神经损伤的情况，而采用未显露法切除治疗的b组出现了6例神经损伤。
由此可见，采用显露喉返神经切除治疗的方法进行甲状腺切除手术对神经的损伤较低。
医学鉴定工作中对手术中喉返神经损伤鉴定的探讨祝音飞;姜立学【摘要】Confliction between doctor-patients is increasing, medical identification (including identification of medical ac-cidents and damage) plays a pivotal role in the medical disputes. Recurrent laryngeal nerve injury in patients with neck surgery is common, in order to provide reference in identifying the medical work, herein, we analyzed the different injury and causality in patients with recurrent laryngeal nerve injury, and established path of identification of recurrent laryngeal nerve injury.%目前医患矛盾日趋尖锐，医学鉴定(医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定)在处理医疗纠纷中的作用举足轻重，而颈部手术中患者喉返神经损伤也屡见不鲜，为了给鉴定工作中出现类似案例提供参考，该文以手术中患者出现喉返神经损伤为出发点，通过不同损伤情况，剖析因果关系，建立喉返神经损伤的鉴定路径。
【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2016(035)026【总页数】3页(P196-198)【关键词】医学鉴定;喉返神经损伤;鉴定路径【作者】祝音飞;姜立学【作者单位】江苏省连云港市医学会，江苏连云港 222007;江苏省连云港市医学会，江苏连云港 222007【正文语种】中文【中图分类】R653颈部手术（如甲状腺手术）因其病情的变化及喉返神经解剖结构的复杂，极易在手术中特别是再次手术中发生患者喉返神经损伤。
甲状腺术中损伤喉返神经引发医疗纠纷1例刘贤1 案例1.1简要案情沈某某，女，36岁，2010年8月18日，因右侧颈部包块就诊于某大学附属医院，该医院予以双侧甲状腺切除术，术后出现声嘶，经检查为右侧声带麻痹。
沈某某認为其右侧声带麻痹及声嘶系医院医疗行为造成的不良后果，现申请对该医院医疗行为是否存在过错，以及该过错与其右侧声带麻痹、声嘶的因果关系进行法医学鉴定。
1.2案例摘要2010年8月16日～8月22日，沈某某于某大学附属医院耳鼻喉科住院诊治。
入院查体：右侧甲状腺扪及一包块，约2cm×2cm大小，质硬，边界清楚，无压痛，活动可；左侧甲状腺未扪及包块；双侧锁骨上下及双腋窝未扪及肿大淋巴结。
超声提示甲状腺多发囊性、实性及囊实性肿块；DR片示：胸1、2椎体平面气管稍受压左移，结合病史考虑甲状腺病变所致。
2010年8月18日行”右侧甲状腺次全切、左侧甲状腺部分切除术”；术中见：右侧甲状腺可见2cm×2.5cm囊性包块，内有出血，同时见一1cm×2cm大小实性包块，左侧可扪及1cm×1cm及1.5cm×1cm两枚囊实性包块。
术后病理诊断：双侧结节性甲状腺肿。
术后诊断：双侧结节性甲状腺肿。
患者出院后逐渐出现声音嘶哑、发声困难。
2011年2月26日沈某某至该医院复诊行电子鼻咽喉镜诊断为慢性咽炎、声带小结。
予以慢性咽炎处理。
其后声嘶仍无好转，2011年10月24日又于省城某大学某医院行纤维喉镜示右侧声带瘫痪。
2012年11月12日于某省城医院某大学医院住院诊治，入院后行”右侧喉返神经重建十右侧声带内移”；术中在右侧环甲关节处可见断离的喉返神经，断离端瘢痕肉芽生长，可见右侧有甲状腺残留；术中取右侧残余甲状腺组织，剪成豆粒大小的块状，将其植入在右侧声门旁间隙，游离右侧喉返神经入喉端，将右侧舌下神经降支与右侧喉返神经入喉端吻合。
术后患者声音嘶哑症状较术前明显改善。
术后诊断为甲状腺术后右声带麻痹。
甲状腺术后呼吸困难窒息发生原因分析摘要：在甲状腺术后出现呼吸障碍的情况是很少见的。
但当出现这种突发呼吸困难窒息时，医护工作者和病人都会感到不胜其烦。
手术后出现大出血，在颈部深筋膜腔狭窄处产生血肿，使气管受到挤压，会导致呼吸功能障碍以及喉头水肿。
双侧喉返神经受损后，两侧声带内收、声门关闭，造成通气障碍，造成呼吸困难。
由于长期增大的甲状腺会使气管变得柔软，而手术后会引起气管的坍塌或水肿。
甲状腺外科的手术要想取得好的疗效，并且减少手术的后遗症，就必须要对主要的人体部位的解剖学了如指掌，一丝不苟地按照甲状腺手术标准进行。
气管软化及狭窄的病人，在进行外科治疗时，应该采取气管内窥镜。
这比单纯的甲状腺切除后延迟拔除气管插管的效果会更好。
关键词：甲状腺术后；呼吸困难；窒息；原因分析引言：虽然在甲状腺手术中，很少有患者出现呼吸障碍或窒息的情况，但是，当出现严重的呼吸道阻塞时，将会威胁到患者的生命安全。
假如外科医师低估了患者呼吸障碍的危害，或在出现呼吸障碍时没有正确地进行处置，则会导致患者在一刹那内死亡。
出现呼吸困难的主要症状是：患者情绪紧张、呼吸困难、全身出汗、烦躁不安、口唇发绀等。
引起甲状腺术后发生呼吸道阻塞的因素很多，但是一般可以分成两种，一种是由于甲状腺疾病所导致，另一种则是手术的操作不当。
因此，医护工作者要对甲状腺术后患者进行仔细的观察，以便患者出现呼吸困难窒息时，可以科学、及时地采取合理的救治方案。
1手术后的甲状腺大出血由于手术操作不当导致甲状腺术后并发症占到了1.8%左右。
手术中出现的大出血会在颈部深筋膜腔狭窄处产生血肿，从而导致呼吸道阻塞、喉头水肿以及呼吸功能障碍。
患者颈部肿胀，呼吸困难，颈部伤口出血，或有大量的鲜血从引流器流出。
如果不能顺利排出，会引起严重的低氧血症，从而威胁患者的生命安全。
甲状腺手术后出血的主要因素是由于术区的血管堵塞，尤其是甲状腺大血管供给分支的再开放，其中有血管回缩而闭合临时止血或不完善的血栓脱落、血管结扎线变松、由于炭化或汽化而产生的焦痂脱落，术后病人咳嗽或者颈部活动等猛烈动作的刺激。
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会【摘要】目的：评价甲状腺手术中喉返神经损伤的预防；方法：将手术治疗的甲状腺疾病患者258例分为暴露喉返神经的治疗组和不暴露喉返神经的对照组。
比较两组间喉返神经损伤的发生率;结果：治疗组123例，术后出现声嘶9例；对照组135例，术后出现声嘶12例，两组比较差异无统计学意义。
但在甲状腺癌，二次手术中，两组比较差异有统计学意义；结论：巨大甲状腺肿瘤、二次或多次手术及甲状腺癌应暴露喉返神经。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。
是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。
2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。
现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组共258例，男189例，女69例。
年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。
治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。
两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。
1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。
解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。
本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm 范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。
甲状腺癌术后并发症的分析及护理对策【摘要】甲状腺癌属于临床常见的癌症类型，从人体全身比例的恶性肿瘤比例来计算，甲状腺癌的比例为1%，这种癌症下分的癌症类别有：头状腺癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，一般会将手术作为治疗甲状腺癌的首选。
同人体其他类型肿瘤癌症相比较，甲状腺癌的恶化程度不高，且后续康复率较高，但因着甲状腺肿瘤功能、作用以及所处位置的特殊性，很多患者在接受手术治疗以后，出现了不同程度的并发症，这些并发症状有轻有重，对患者的生活和身体都造成了一定的困扰。
基于此，如何更好的控制甲状腺癌术后并发症的发生，成为护理工作的重中之重。
本文便围绕着甲状腺癌术后并发症的护理对策为中心，展开了探讨，希望能够对今后甲状腺癌护理工作带来一些理论上的帮助，使得患者身体康复更加彻底。
【关键词】甲状腺癌；术后并发症；护理对策手术治疗能够帮助甲状腺癌患者，将其原发灶、转移灶做到彻底化的清除，这样便阻隔了癌细胞的转移。
但是甲状腺癌术后并发症经常出现，直接影响患者的身体恢复。
所以护理工作者要将患者术后的护理工作当做重点，促进患者生活质量的提升。
一、甲状腺癌术后并发症发生原因（一）喉返神经损伤甲状腺所在位置牵涉诸多组织结构，该位置有着较为丰富的血供，这就代表着术中出血症状的发生率更高。
同时，个体解剖结构往往存在变异性的特点，因此，会有很大几率造成喉返神经损伤。
若发生单侧喉返神经损伤，患者会有声音嘶哑的症状；若双侧均有损伤，患者则会有失音、呼吸困难的症状，严重时会造成窒息，威胁生命。
（二）呼吸困难出现呼吸困难的原因为气管痉挛、过度麻醉、分泌物非常多、出血压迫以及喉头水肿等。
（三）手足抽搐术后1～3d容易发生低钙血症，多为术中误伤甲状旁腺或损伤血供所致。
（四）乳糜瘘SND是甲状腺癌手术中不可或缺的组成部分，但该手术容易损伤颈部淋巴管，若未及时发现处理，可在术后2～3d形成乳糜瘘。
乳糜瘘可大量丢失水、电解质、淋巴细胞及蛋白质，引发低蛋白血症，损伤免疫力，造成感染。
甲状腺术后并发症的防治在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。
随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道。
取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。
近年来，随着甲状腺癌发病率的提高[1]，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜瘘等并发症也不少见。
现将与手术操作有关的并发症之防治列举如下：1喉返神经损伤在甲状腺癌手术过程中，最能引起手术医生的特别注意的是喉上神经和喉返神经损伤，即使这样，术中损伤仍常有报道，而且为最常见的并发症之一。
损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎、过度牵拉腺体、腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。
因此，要求术者操作应精细、耐心，术野应清晰、层次要清楚。
少量渗血可压迫止血，不要急于结扎止血。
遇明显血管出血甚至大出血时，在负压吸引配合下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎。
暴露腺体时，不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，残面止血时，避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。
处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上、下动脉及分支，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管应交替进行。
当某叶肿瘤可疑癌变时，应常规行此腺叶的全切除术，以避免二次手术[2]。
2喉上神经损伤临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。
喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛，发声音调降低，发音易疲劳。
喉上神经损伤无特殊处理，由于症状较轻，多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。
术后应禁饮流质，局部可以用热敷、理疗等方法，呛咳、误咽等症状多可缓解。
手术修复，特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术，神经减压术，颈丛与喉上神经吻合术等，但由于喉上神经较细小，这些技术的开展仍在摸索试行中。
