腹腔镜与开腹手术治疗输卵管性不孕的疗效比较_蒯国林

中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期 Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６　·论著·　腹腔镜与开腹手术治疗输卵管性不孕的疗效比较蒯国林　许苏华　裴晓红（江苏省丹阳市第二人民医院妇产科，江苏丹阳　２１２３００）摘要　目的：比较开腹手术与腹腔镜手术治疗输卵管性不孕的疗效。

方法：选择２００６年５月—２０１１年４月收治的输卵管性不孕患者２２０例，年龄２０～３５岁。

在患者知情同意下分成开腹手术组（ｎ＝１００）和腹腔镜手术组（ｎ＝１２０），应用氯米芬（ｃｉｔｒａｔｅｃｌｏｍｉｐｈｅｎｅ，ＣＣ）和（或）尿促性素（ｈｕｍａｎ　ｍｅｎｏｐａｕｓａｌ　ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎ，ＨＭＧ）促进卵泡发育，比较１年内妊娠率和异位妊娠率。

结果：开腹手术组的妊娠率（２８％）与腹腔镜手术组的妊娠率（６５％）比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。

开腹手术组的异位妊娠率（５％），与腹腔镜手术组的异位妊娠率（３．３％）比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

结论：治疗输卵管性不孕，腹腔镜手术优于开腹手术。

关键词　输卵管性不孕；　腹腔镜手术；　开腹手术；　妊娠率；　异位妊娠率中图分类号　Ｒ７１１．６ 文献标识码　ＡＣｏｍｐａｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　Ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｆａｌｌｏｐｉａｎ　Ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ　ＫＵＡＩ　Ｇｕｏｌｉｎ　ＸＵ　Ｓｕｈｕａ　ＰＥＩ　Ｘｉａｏｈｏｎｇ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ′Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｃｉｔｙ　ｉｎ　Ｄａｎｙａｎｇ　ｏｆ　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｐｒｏｖ－ｉｎｃｅ，Ｄａｎｙａｎｇ　２１２３００，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｈａｖｅ　ｕｎｄｅｒ－ｇｏｎｅ　ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｏｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｆａｌｌｏｐｉａｎ　ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｏｎｅ　ｙｅａｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｏｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｆａｌｌｏｐｉａｎ　ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｄｉｍｉｎｓｔｒａｔｅｄ　ｃｉｔｒａｔｅ　ｃｌｏｍｉｐｈｅｎｅ（ＣＣ）ａｎｄ／ｏｒ　ｈｕｍａｎ　ｍｅｎｏｐａｕｓａｌ　ｇｏｎａｄｏｔｒｏ－ｐｉｎ（ＨＭＧ）ｔｏ　ｓｔｉｍｕｌａｔｅ　ｏｖｕｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｏｎｅ　ｙｅａｒ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅ－ｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ（２８％）ｉｎ　ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｇｒｏｕｐ（６５％），ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇ－ｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅｍ（Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ　ｅｃｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　５％ｉｎ　ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　３．３％ｉｎ　ｌａｐａｒｏ－ｓｃｏｐｉｃ　ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅｍ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｓ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｈａｎｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｆａｌｌｏｐｉａｎ　ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ．Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｆａｌｌｏｐｉａｎ　ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ；　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ；　Ｔｒａｎｓｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ；　Ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ；　Ｅｃｔｏｐ－ｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒａｔｅ 腹腔镜手术具有手术时间短、创伤小、恢复快、粘连少、患者痛苦小等特点，它越来越受到广大医师及患者的认可，在妇科广泛应用。

本研究旨在比较腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管性不孕的疗效。

１　资料与方法１．１　一般资料　选择２００６年５月—２０１１年４月在我院诊治的输卵管性不孕患者（包括原发性不孕和继发性不孕）２２０例。

纳入标准：年龄２０～３５岁，月经规律（周期２４～３５　ｄ），体质量指数（ＢＭＩ）１８～２５　ｋｇ／ｍ２，基础卵泡刺激素（ＦＳＨ）≤１０　ｍＵ／ｍＬ、促黄体生成素（ＬＨ）≤１０　ｍＵ／ｍＬ，无多囊卵巢综合征，除外因异位妊娠或其他手术切除一侧输卵管者，行子宫输卵管造影（ＨＳＧ）除外输卵管近端阻塞和整条阻塞的患者；患者有自主排卵或经促排卵反应良好（不少于３个卵母细胞），月经中期子宫内膜发育良好，男方精液常规检查正常。

１．２　分组　测量患者身高、体质量，在月经第３天检测ＦＳＨ、ＬＨ；在月经前半周期用Ｂ超监测子宫内膜情况，在月经中期监测排卵情况。

在患者知情同意下分成两组：开腹手术组１００例，年龄２１～３５岁，平均２７．３岁，ＢＭＩ（２０．４±２．３）ｋｇ／ｍ２，其中原发性不孕２６例，继发性不孕７４例；术前ＨＳＧ诊断两侧输卵管通而不畅伴双侧或一侧输卵管积水５８例，单侧输卵管通而不畅伴（或不伴）输卵管积水４２例；腹腔镜手术组１２０例，年龄２０～３４岁，平均２７．８岁，ＢＭＩ（２０．３±２．４）ｋｇ／ｍ２；其中原发性不孕３２例，继发性不孕８８例；术前ＨＳＧ诊断双侧输卵管通而不畅伴两侧或一侧输卵管积水６９例，单侧输卵管通而不畅伴（或不伴）输卵管积水５１例。

开腹手术组与腹腔镜手术组在ＢＭＩ、年龄、子宫内膜情况、排卵情况方面比较差异无统计学意义；两组间原发性不孕、继发性不孕患者的比例以及不同类型输卵管病变的比例等差异亦无统计学意义。

见表１。

１．３　手术方法１．３．１　开腹手术　锐性分离输卵管卵巢周围粘连组织，尽量分离去除粘连带，避免损伤输卵管浆膜，使输卵管恢复游离状态；根据输卵管阻塞部位的不同行输卵管壶腹部造口术或输卵管伞端造口术。

１．３．２　腹腔镜手术　腹腔镜下钝性及锐性分离盆腔内粘连组织，游离双侧输卵管及卵巢，剪开输卵管５９６Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１２．Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．６ 中国临床医学　２０１２年１２月　第１９卷　第６期　壶腹部或伞部盲端，翻出黏膜，双极电凝开口处边缘浆膜，０／２可吸收线缝合２针，使其开口处外翻，冲洗盆腔，吸尽积血。

开腹手术和腹腔镜手术中，均需经阴道向宫腔推注稀释的美兰溶液。

表１　开腹手术组与腹腔镜手术组的不孕类型及输卵管病变类型比较ｎ（％）组别ｎ不孕类型原发性不孕继发性不孕输卵管病变类型一侧输卵管阻塞两侧输卵管阻塞开腹手术组１００　２６（２６．００）７４（７４．００）４２（４２．００）５８（５８．００）腹腔镜手术组１２０　３２（２６．６７）８８（７３．３３）５１（４２．５０）６９（５７．５０）１．４　术后药物应用及随访　患者第１次月经，在月经第８～１３天，Ｂ超检查宫内膜和卵泡发育情况，卵泡发育不好的患者于下次月经周期第３天开始应用氯米芬（ＣＣ）促排卵；在月经第８～１３天发现卵泡发育欠佳者，用尿促性素（ＨＭＧ）促进卵泡发育，促使１～２个卵泡在月经中期发育到直径１８　ｍｍ以上；子宫内膜发育欠佳者，用戊酸雌二醇促进子宫内膜厚度发育，使子宫内膜在月经中期≥８　ｍｍ，再肌内注射５　０００～１０　０００Ｕ人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）促排卵；指导患者性生活，提高妊娠率，随访１年内妊娠例数和异位妊娠例数。

１．５　统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１０．０软件进行统计分析，显著性检验采用χ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结 果１年内妊娠率分别为：开腹手术组２８％（２８／１００），腹腔镜手术组６５％（７８／１２０），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；异位妊娠率分别为：开腹手术组５％（５／１００），腹腔镜手术组３．３％（９／１２０），差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

开腹手术组术前ＨＳＧ诊断两侧输卵管通而不畅伴两侧或一侧输卵管积水的患者妊娠率与单侧输卵管通而不畅伴（或不伴）输卵管积水的患者比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；腹腔镜手术组，术前ＨＳＧ诊断双侧输卵管通而不畅伴双侧或一侧输卵管积水的患者妊娠率与单侧输卵管通而不畅伴（或不伴）输卵管积水的患者差异有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）。

见表２。

表２　开腹手术组与腹腔镜手术组妊娠率、异位妊娠率比较ｎ（％）组别ｎ妊娠异位妊娠未孕一侧输卵管阻塞　开腹手术组４２　１８（４２．８６）２（４．７６）２２（５２．３８）　腹腔镜手术组５１　４０（７８．４３）２（３．９２）９（１７．６５）两侧输卵管阻塞　开腹手术组５８　１０（１７．２４）３（５．１７）４５（７７．５９）　腹腔镜手术组６９　３８（５５．０７）２（２．９０）２９（４２．０３）３　讨 论不孕症在育龄妇女中比较常见，其中输卵管性不孕占女性不孕的２５％～３５％，居于首位。

输卵管性不孕主要分为输卵管远端阻塞、输卵管近端阻塞和输卵管全程阻塞３种类型。

近端或全程输卵管阻塞手术效果不好［１］。

输卵管远端阻塞是指输卵管壶腹部和伞端的粘连和阻塞，大多为炎性反应所致，部分患者因为阻塞或炎性反应而出现输卵管积水。

输卵管远端阻塞的手术治疗包括输卵管粘连分离术、输卵管壶腹部造口术、输卵管伞端造口术、输卵管切除术、输卵管结扎术。

本研究中患者均经ＨＳＧ造影检查，输卵管切除术、输卵管结扎术病例不纳入研究。

结果显示，单侧输卵管通而不畅伴（或不伴）输卵管积水较双侧输卵管通而不畅伴双侧或一侧输卵管积水术后妊娠率高。

在微创手术出现前，开腹手术是输卵管性不孕的首选治疗方法，但开腹手术创面大，手术纱布、滑石粉对盆腔生殖器会对周围脏器造成刺激，且手术时间长，术后易再次粘连。

张炜等报告［２］，６０％～９０％的患者盆腔手术后形成盆腔粘连造成输卵管再次不通或通而不畅，从而使妊娠率降低，使异位妊娠率升高。

而腹腔镜手术创伤小，通过器械操作可避免纱布、滑石粉等对盆腔生殖器与周围脏器的刺激，并可进行术中冲洗，保持组织润滑，在预防术后再粘连方面具有优点。

此外，腹腔镜还可放大术野，便于看清组织结构、准确地辨认病变，且显微手术处理盆腔器官时非常轻柔，使组织损伤减少，也大大降低了术后盆腔粘连发生的概率。