股骨粗隆间骨折手术方法的选择

股骨粗隆间骨折手术方法的选择股骨粗隆间骨折，又称转子间骨折，是指股骨颈基底部至转子下5cm 部位的骨折，是一种常见的骨折。

本病多发生于老年人，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有密切关系。

老年患者多合并有心脑血管、糖尿病等慢性疾病，长期卧床引起的并发症增多，病死率也较高。

据Horowitz报道牵引治疗粗隆间骨折的病死率高达34.6%，危杰认为[危杰，股骨转子间骨折，中华创伤骨科杂志,2004，6（5）：554-557]非手术治疗比手术治疗的死亡率高4.5倍。

老年患者的大转子部骨质疏松，又在应力的转折点上，采用非手术治疗股骨粗隆间骨折，髋内翻的发生率高达40～50% 王亦璁. 骨与关节损伤[M ]. 第3 版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 866.。

随着手术方式、内固定器械的改进,麻醉监护条件的改善,围手术期管理水平的提高，死亡率降至17.5%，畸形的发生率降至12%.并有利于护理及康复,提高生活质量。

因此目前多用手术治疗。

股骨粗隆间骨折的分类：分类方法较多，常用的有Evans和AO分类法：Evans分类：Ⅰ型：单纯粗隆间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位。

Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。

Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有粗隆间后部骨折。

Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大粗隆冠状面的爆裂骨折。

Ⅴ型：为反粗隆间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折、股骨矩破坏。

AO分类：AO 将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，归为A 类骨折。

A 1型: 经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑, 外侧骨皮质保持完好。

A2型: 经转子的粉碎骨折, 内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂, 但外侧骨皮质保持完好。

A3型: 反转子间骨折, 外侧骨皮质也有破裂。

牵引治疗：创伤小，不受技术设备限制。

适用于任何类型的骨折，特别适合于健康状况不良、不能耐受手术治疗以及拒绝手术治疗的患者。

外固定架固定：手术时间短、创伤小、出血量少、术后疼痛轻，对全身生理功能干扰小，护理方便等特点；适用于EvansⅠ型、Ⅱ型骨折、全身情况差、不能耐受长时间手术和开放手术的患者；在治疗粗隆间骨折尤其高危患者中效果良好；缺点是固定于股骨头颈部的两根半螺纹针对骨折端无加压作用，且力臂较长，稳定性不够，针道容易感染，不能早期负重，易发生髋内翻。

滑动加压外固定器采用滑动髋螺钉，有滑动和加压作用，动静力调节螺栓,能根据临床需要随时选择动静力固定。

多枚针、钉内固定：主要有三棱针、鳞纹针、空心加压螺钉、斯氏针、超低角度螺钉、联合加压经皮克氏针内固定、折断式加压螺纹钉、松质骨加压螺纹钉等，适用于EvansⅠ型、Ⅱ型骨折，不能耐受较大手术的患者。

其手术创伤小、可闭合穿针、方便护理，但术后可由于骨质疏松而出现针易位、内固定失败，髋内翻和短缩畸形的发生率较高。

角钢板固定：角钢板起到张力带作用，并且增加了骨折端的稳定性。

技术要求高，现在较少使用。

95°角钢板适用于粗隆下骨折，具有良好的复位和固定作用。

利用复位器可使骨折部位长度恢复并复位。

加长的侧钢板及扁宽的头内钉部分能达到稳定的固定及防旋转移位，报道用角钢板治疗 62 例股骨粗隆间骨折，并发症高达32.2%。

角钢板生物力学研究及临床结果都证实这种内固定设计不能用于早期负重，且容易并发髋内翻等并发症。

股骨近端解剖板固定：操作简单，可多点固定，机动性大，对粉碎性骨折能提供较好的早期复位效果，特别是能够复位和固定后内侧壁小粗隆的分离和缺损提供方便。

股骨近端解剖型钢板在生物力学方面有许多优越性:既有一定的强度,又有一定的韧性,能避免内固定物植入后骨折部位过度的应力保护和应力集中；其形态接近股骨近端，不需预弯；近端三个孔,呈三角形排列,可有效地防旋。

但并发症相对较多，如果内后侧壁复位固定不理想，易发生髋内翻；同时，由于3枚松质骨螺钉抗弯强度稍差；老年人多并发骨质疏松或多次穿针打眼导致头颈部空虚，影响松质骨螺钉的放置和稳定性；均可引起髋内翻。

骨质疏松、骨密度低、机械强度差、松质骨螺钉的把持力不高，易发生松质骨螺钉松动、失效，锁定解剖板可减少螺钉松动失效的发生率。

股骨头切割也常有发生，认为骨折复位不良发生内固定失效的可能性是良好的3倍，“尖顶距”值大于25mm将增加拉力螺钉切出股骨头的危险性，明确了拉力螺钉深放的重要性。

LISS钢板固定：微创效果相当于PFNA，有螺钉切出股骨头的并发症，但接近股骨颈基底的粗隆间骨折慎用。

鹅头钉固定：麦氏鹅头钉固定是治疗股骨粗隆间骨折较传统和古老的方法，现在已很少使用。

其最大的缺点是钉板结合部连接薄弱易脱落造成髋内翻。

动力髋螺钉（DHS）固定：（加压滑动鹅头钉、Richards钉）固定坚强可靠，适合EvansⅠ型、Ⅱ型的骨折。

KuderNa等通过生物力学测试，动力髋螺钉抗静力负荷为330Kg。

动力髋螺钉不仅具有静力性加压作用,而且具有动力性加压作用,在骨端吸收压缩的同时,仍能起到加压及牢固的内固定作用；它主要分担股骨外侧皮质的张应力，但手术时间相对较长，失血量多。

由于小粗隆骨折内后，股骨矩处骨质缺损，导致过大的压应力作用于钉棒结合处，其应力较下粗隆完整时增大一倍，极易引起钉棒疲劳断裂。

如果股骨头颈部骨骼质量差，可发生股骨头切割而发生髋内翻，置钉时应靠近股骨矩和螺钉应有足够的长度。

Ⅲ型和Ⅳ型伴有股骨外侧壁骨折的患者，由于进钉点薄弱，不适合DHS固定。

DHS由主钉承载加压应力,经螺纹钉外界处传递到钢板,再传递到股骨干,一旦内层骨皮质破坏严重,应力大部无法传递,就破坏压应力与张应力的平衡,而发生髋内翻。

McLoughlin 等证实对于Evans Ⅱ型骨折采用二孔和四孔钢板相比其极限强度无显著性差异。

DHS 系统具有良好的抗弯力及强大的承重能力，有利于早期功能锻炼；其动力滑动加压作用使骨折端紧密接触,负重时产生轴向滑动,有利于骨折愈合，同时能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部, 足以支撑人体负重。

动力髋螺钉允许骨折断端间的滑动, 且通过滑动使骨折面、尤其是内侧骨皮质处于更接近于正常的位置, 从而降低了病变区对动力髋的张力, 有利于断端、尤其是压力侧的愈合, 而后者又可进一步降低动力髋的负荷。

其不足之处为手术剥离范围广, 创伤大；此外应力点集中在螺钉与套筒交界处而易于断裂；也不适用于反转子间骨折。

据报道，DHS固定后，股骨头切割的发生率2～12%。

DHS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定但对于不稳定性骨折, 由于颈后内侧皮支缺损, 压应力不能通过股骨距传导,螺钉切割股骨头, 钢板疲劳断裂, 骨折不愈合或畸形愈等并发症发生率高；对逆粗隆间骨折加压作用可导致折段的分离, 效果更差, 失败率高达24-56%。

DHS组合式TSP支持钢板固定：为常规DHS叠加一块支撑钢板，适用于Evans Ⅲ型和Ⅳ型伴有股骨外侧壁骨折。

DHS组合式TSP支持钢板是作为钉板内固定物的辅助形式, 目的是重建侧方的支持作用。

原理是支持钢板连接于钢板近端,利用支持钢板与股骨大转子外缘相抵触以阻挡股骨大转子外移。

粉碎的大粗隆可用钢丝或螺钉固定在叠加的钢板上，叠加的钢板同时封闭了DHS钉板套筒的尾端，可有效预防股骨颈螺钉从钢板套筒的尾端滑出。

DHS头钉、TSP支持钢板及钢板上的螺钉三者形成一个稳定的“ 三角形” 固定结构, 从而防止过度嵌插及滑移的发生，还可防止了骨折的旋转。

改良带护翼的DHS固定：与带护翼的DHS固定相同，叠加的钢板改用相同材质的“T”型或“L”型钢板，优点是价格便宜。

动力髁螺钉（DCS）固定动力髁螺钉(DCS)最初设计主要是应用于股骨远端的髁间骨折,随着多次改进而发展、普及,并由AO学派首先倡导用于髋部骨折。

主要适用于Evans Ⅴ型股骨粗隆间骨折，可对抗剪切力，预防拉力钉在股骨头、颈部切割，大大提高内固定的稳定程度。

何建军等采用髁钢板结合拉力螺钉治疗49 例, 优良率达95.5 % ,认为只要手术设计合理, 操作规范, 该法可以治疗各种类型的粗隆间骨折。

DCS具有动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角,适合股骨近端的解剖结构特点,符合髋部的生物力学要求,但钢板与套筒连接处所受折弯应力最大易断裂。

DCS对粗隆部条件要求较高,粗隆宜尽可能保持完整,至少要保留上1 /2完整, 以便髁钢板的置入。

林石明通过临床观察认为，股骨近端Singh 指数达Ⅲ级以上、大粗隆完整或大粗隆骨折不超过1/2的粗隆间不稳定( EvansⅢ、Ⅳ型) 、反粗隆间骨折或伴有粗隆下骨折,应用DCS可取得较好疗效。

GAMMA钉固定：为髓内固定，因其比DHS更靠近股骨矩，杠杆力臂短，负重状态下更稳定，更符合生物力学，测试表明它的失败负荷达到5000N；适用于各型股骨粗隆间骨折, 对粗隆下骨折尤为适合, 远端锁钉用来防止旋转和短缩；加长Gamma 钉的适应证为粗隆间合并粗隆下骨折、粗隆下骨折合并股骨干骨折、短Gamma 钉固定失败后的翻修以及股骨近端1/ 3 内的骨折。

应用Gamma钉，不需要复位骨折的小粗隆简化了手术步骤，属于半闭合手术，不剥离骨折端骨膜，创伤小，出血量少，骨折愈合较快；术中并发症如医源性股骨干或大粗隆骨折(适当扩髓可减少之),远端锁钉锁不上,加压钉置于股骨头之外等,有约10.3%的发生率；术后并发症有髋内翻、螺钉切割、断钉、退钉、肢体短缩、假体周围骨折、感染、深静脉血栓形成、内固定物断裂及假关节形成等, 发生率共约14.1 % 这些并发症的发生与手术技术有关, 也可能与Gamma 钉本身的过于坚硬、外翻角度过大、与股骨近端的解剖结构不完全相符以及钉尾过粗等有关。

缺点是股骨颈内为单钉固定,防旋能力差，其并发症高达8~15%，主要有钉尾附近股骨干骨折，股骨颈螺钉切割，这与Gamma钉过于坚强、外翻角度过大、与股骨近端不完全相符、钉尾过粗密切相关， Chen 等回顾604例Gamma钉手术的病人,共发现有7 例(1.16%)在术后6个月～3 年发生股骨头缺血性坏死,这7 例的复位与内固定物位置均良好,但骨折最终都愈合。

他认为股骨头坏死还与高能创伤、股骨颈基底部骨折有关。

Albareda等认为股骨干骨折是Gamma钉特定并发症难以克服，限制了Gamma钉在临床上的进一步使用。

防旋股骨近端髓内钉（PFN）固定：PFN系统是1996年AO/ASIF在Gamma钉的基础上改良设计而出的,它的设计结合了DHS系统和髓内固定系统的优点,（1) 符合生理负重力线, 可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷, 股骨距区的压应力减少至几乎为零；(2)力臂内移，明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，从理论上减少了螺钉从股骨头切出的可能性；( 3) 主钉、股骨颈螺钉直径较小，既维持有效固定，又减少了局部血液循环破坏；(4) 采用2枚钉体较细的股骨颈螺钉，在钻孔时，骨的热坏死较轻，偏心性进钉可减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转, 股骨头坏死的可能性降低；（5）手术创伤小,操作简单, 固定牢靠, 抗旋转能力强、骨折的并发症少。