2019年第27讲-泌尿系统：男性生殖系统肿瘤,泌尿系统损伤,肾功不全14页

第 1 页 大苗老师3月25日第27讲：

第六节：泌尿、男生殖系统肿瘤

我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。

肾癌

肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌，肾癌起源于肾小管上皮细胞。

一、临床表现

早期没有症状。

肾癌的三大典型表现：血尿、疼痛和肿块；

血尿是占主要的，呈间歇无痛肉眼血尿，说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。

二、诊断

1.B超：是常用的无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查（早期最简单的方法）

2.静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位

3.X线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。

4.CT：是目前诊断肾癌最可靠的方法。

5.确诊我们用活检，没有活检就选CT.

最可靠的影像学方法：CT。最可靠（最好、确诊）的方法：活检。

三、治疗

根治性肾切除术（根治术）是肾癌最主要的治疗方法。切得多，除了肾还包括附近其他器官。

5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%－90%

肾盂癌

一、病理 第 2 页 病理类型：起源于移行细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞癌）。

还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。

二、临床表现

早期表现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），

三、诊断

首选逆行肾盂造影

1.逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损（指占位性，造影剂打不进去）

2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。

一一对应（题眼）：逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损----肾盂癌

一一对应（题眼）：膀胱镜检查可见输尿管口喷血----肾盂癌

肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血＝肾盂癌

四、治疗

手术切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。

肾母细胞瘤

小儿沁尿系最常见的肿瘤

一一对应（题眼）：5岁以下的小孩+腹部包块＝肾母细胞瘤

肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术、配合化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高5年生存率。

膀胱肿瘤

一、病理：来自于异性上皮细胞。

其中绝大多数为移行细胞乳头状癌

他的TNM分期：

这个很麻烦，老师给了我们一个很好的很简单的记忆方法：

1固：T1期浸润粘膜固有层 第 3 页 2肌：T2a期浸润浅肌层

T2b期浸润深肌层

3周：T3期浸润周围组织

4全：T4期浸润到其它器官

二、临床表现

血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。

三、诊断

一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能

X线：膀胱造影可见充盈缺损（占位性），浸润膀胱壁僵硬不整齐。这是就提示你膀胱癌

确诊还是用老方法：膀胱镜活检

首选：B超。确诊：病理活检（膀胱镜活检）

四、治疗

小于T1期：我们选择经尿道膀胱肿瘤电切

肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3首选：我们就用膀胱全切

剩下的我们就选膀胱部份切除。

总结一下：T1用电切 T3用全切，剩下的用部份切

前列腺癌

一、临床表现

前列腺癌是男性老年人常见,一般没有症状。

肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。 第 4 页 二、诊断

直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定（PSA）是临床诊断的基本方法

确诊还是老方法：穿刺活检

前列腺癌容易骨转移；

三、治疗

局限的I期癌不需手术，严密观察；75岁以上的也不需手术，保守治疗；

睾丸肿瘤

婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊肿瘤

睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤（起源于）；自行车选手容易得睾丸癌。

精原细胞瘤对放疗比较敏感

第七节：泌尿系统梗阻

任何部位的梗阻都分为两类：

1）动力性：与神经有关的就是动力性的。

2）机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。

前列腺增生

前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。

一．病理：

①移行带（占5%）：因为靠近尿道，所以最容易发生压迫，易发生前列腺增生；

②中央带（占25%）

③外周带（占70%）：前列腺癌最常发生的部位。离尿道较远，所以早期没第 5 页 有症状。

二．临床表现

导致前列腺增生因素：年龄；有功能的睾丸；

1.尿频：最常见的早期症状，跟前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。

2.排尿困难：呈进行性排尿困难（最主要的临床表现），我们一说一个老年男性进行性的排尿困难，就是前列腺增生。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。进行性排尿困难一定是前列腺增生。饮酒后排尿困难就是前列腺增生；

3.尿潴留 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留

膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁

三．诊断

直肠指诊：最简单的方法。注意：戴手套并且石蜡油润滑；

可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起

B超（首选）：确诊我们就用B超。

四、治疗

1.药物治疗 α受体阻滞剂（非特异的）如特拉唑唪 酚妥拉明

5α还原酶抑制剂（特异的）（首选），如保列治（禁忌症：急性尿储留）；急性尿储留必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效

2.手术治疗

适应征： 第 6 页 （1）药物无效的，（2）有急性尿潴留史的 （3）反复尿路感染合并膀胱结石的

（4）并发肾功能损害或腹股沟疝 （5）可以耐受手术的。、

手术首选经尿道前列腺电切术（TURP）

急性尿潴留

一、病因和病理生理

分为机械性梗阻和动力性梗阻

二、治疗原则

首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。

尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续引流，l周左右拔除。

不能导尿的（导尿管插不进去），我们就用膀胱穿刺造瘘。

第八节： 泌尿系统损伤

肾损伤

一、病因及病理

常见的是闭合性损伤。

根据损伤的程度分为以下病理类型：

1.肾挫伤：症状最轻，最多可以看到少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。

2.肾部分裂伤。可以看到明显的血尿

3.肾全层裂伤：广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。

4.肾蒂损伤：重严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。 第 7 页 二、临床表现

首先有一个外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤

主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等

三、诊断

CT：为首选检查

导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必需严格无菌操作。

四、治疗

1.紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。

2.手术治疗：

（1）肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者

（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者

（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者

（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。

（5）清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者

球部尿道损伤

一、病因及病理

前尿道的的损伤一般都是球部，记住“骑跨伤”就是前尿道球部的损伤。

二．治疗

1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。

2.保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给于导尿

3.尿道断裂的我们做一个经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管第 8 页 2～3周

4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。

后尿道损伤

一、病因和病理

骨盆骨折（出血量：500-5000）是造成后尿道损伤的最主要原因，后尿道损伤的就是膜部

二、临床表现

后尿道损伤比前尿道更容易引想休克。换句话说，最容易引起休克的骨析是骨盆骨析。

三、诊断

一说骨盆挤压分离阳性，那就是骨盆骨析，损伤的就是后尿道膜部

四、治疗

1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动

2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能用耻骨上膀胱造瘘。

3.后尿道损伤严重，排尿困难的我们要做耻骨上膀胱造瘘，3－6个月后再行尿道重建。

第九节：泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病

隐睾

一、病因

1.睾丸引带异常或缺如。

2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。

3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。 第 9 页 典型的临床表现：阴囊内空虚

二、诊断

阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。

三、治疗

1.1岁内的睾丸有自行下降可能。观察。

2.1岁以上的睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗；仍无效用睾丸下降固定术；

3. 睾丸切除术 用于2岁以后的。因为2岁以后未下降的睾丸己经没有生精功能，切除；

鞘膜积液

一、病因及病理

鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。睾丸鞘膜积液最常见

二、诊断

1.睾丸鞘膜积液：最常见的。透光试验阳性，触不到睾丸；

2.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔。

3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可触及；

三、治疗

积液少，症状轻的不需要手术

积液量大，症状明显的我们需要做：鞘膜翻转术

精索静脉曲张好发于左侧。

检查精索静脉曲张的时候取站立位