成都市东区医院2015年度抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

成都市东区医院 2015年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为进一步巩固前四年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌多重耐药菌株产生，保证医疗质量和医疗安全，按照2013年全国《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的指导精神，制定本院2015年度实施方案。 一、活动目标 通过持续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前四年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 二、活动主题 降低全院抗菌药物使用率，规范围手术期患者抗菌药物使用的品种选择和时间。 三、组织管理 为加强对此项工作的领导，成立院抗菌药物合理使用专项整治领导小组，其组成人员与职责如下： （一）领导小组： 组 长：王远远 (院 长) 副组长：李 进（药剂科长） 成 员：任胜勇 (医务科长) 辜晓岚 (院感办主任) 唐 翠 (护理部主任) 鲁奇志 (门诊部主任) 罗善杰 (急诊科主任) 白炬焱 (内一病区主任) 吴服群 (内二病区主任) 李国久 (外科病区主任) 马素芬 (妇科主任) 朱小华 (口腔科主任) 冯春阳 (五官科主任) 何丽萍（检验科主任） 夏忠诚（后勤科主任） 陈志琴（临床药师） 白 雪 (医务科干事) （二）工作职责： 1、研究制定并批准发布本院年度抗菌药物临床应用专项整治实施方案。 2、及时传达上级卫生主管部门有关抗菌药物临床合理使用的法规、政策，对全体员工重点是临床医师进行培训、考试考核，并制定本院的具体贯彻执行意见。 3、对本院制定的年度实施方案的执行情况进行阶段性检查、分析评估和小结，并对下阶段工作（持续改进）作出部署。 4、对临床科室和医师个人抗菌药物合理使用制定目标管理责任制度，并纳入科室与个人工作质量、业绩与处方授权再授权评定的内容进行考核。 5、对全院抗菌药物专项整治活动每年进行一次自查评估，针对存在问题制定切实可行的持续整改措施和方案，形成长效管控机制。 四、活动目标 以国家卫计委《2013年关于开展抗菌药物专项整治活动方案》为标准，结合本院2014年抗菌药物临床应用专项整治活动的成果及存在问题，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，尤其是规范清洁手术预防使用抗菌药物的品种选择与时间，有效遏制细菌多重耐药菌株产生；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 五、活动内容 （一）加强监管，层层落实 1、年初与科室签订《2015年抗菌药物临床应用责任书》，平时加强监管，年底列入目标管理严格考核,与奖金挂钩。 2、把抗菌药物临床合理应用作为院长、科室主任，医务人员医德医风工作质量与业绩考核内容,与列为科室管理、医师个人处方权授予和再授权考评的重要条件。 3、院长、科主任是抗菌药物临床应用院、科两级管理的第一责任人，院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任书。医院要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容，统筹安排，统一思想，提高认识，加强领导，层层落实责任制，健全抗菌药物临床应用管理制度和监督机制。 （二）对照标准,严查严控 按照省、市卫生局《2013年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表》、《抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法》,药剂科要认真总结在2014年抗菌药物专项整治过程中存在的问题，逐一排查,查明原因,继续整改,加大考核力度,坚持点评，使抗菌药物临床应用主要指标控制在指标范围之内. （三）强化落实，分级管理 3

院药事管理委员会应按照四川省《抗菌药物临床应用分级目录》结合本院实际情况，继续健全抗菌药物临床应用分级管理制度与考评方案，组织开展临床医师和药师对抗菌药物临床应用培训考核，特别对新入职临床医师和药师的培训考核,授予合格者相应级别抗菌药物的处方权、调剂权。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，明确非限制使用、限制用和特殊使用抗菌药物临床应用权限和程序。 （四）合理用药，保证安全 1、如确因临床工作需求，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，由科室详细说明理由后申报,经药剂科及医院药事委员会审批后,报经锦区卫生局审核同意，由省卫生厅核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 2、因特殊感染患者治疗需求，需使用采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，应列入抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。 3、进一步落实处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。各科室要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；住院患者I类切口手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，时间不超过24小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术等原则上不预防使用抗菌药物。 4、积极开展临床药师工作，充分发挥临床药师对临床医师合理用药的指导作用，促进全院合理用药和用药安全。 （五）定期点评，奖惩分明 医务科、药剂科、院感办要按照医院今年工作要求,定期开展对抗菌药物临床应用监测，每月进行抗菌药处方点评，抽查25％具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，重点抽查外科、呼吸内科、危重病人以及Ⅰ类切口手术。对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对用药不合理的科室，医院对科室负责人实行问责制。对用药不合理的医生，医院要通过警告谈话、不良医疗行为记分、限期改正、限定处方权、取消处方权等方法及时干预。对严重违规使用药品的医生医院要进行处方权否决制，对在抗菌药物应用中表现突出、成绩优异者给予表彰、奖励。 （六）送检菌样，科学用药 临床医生要提高对接受抗菌药物治疗住院患者徽生物检验样本送检，其送检率分别为：使用非限制级抗菌药物不得低于30%；使用限制级抗菌药物不得低于50%；使用特殊级抗菌药物不得低于80%；严格根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。院感科每月定期开展细菌耐药监测工作，发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，同时按照有关要求上报锦江区卫生局相关信息。 （七）针对问题，重点整治 根据2014年专项整治仍然存在的问题，今年整治的重点和目标一是切实降低全院抗菌药物总使用率，使各类指标控制在国家卫计委2013年发布方案确定的指标内；二是有效规范清洁手术切口围手术期抗菌药物使用的品种选择和时间，严格管控手术治疗过程的感染，摒弃逢手术必用抗菌药物的陈旧观念，做到、科学、合理、有据使用抗菌药物。 六、活动方式 （一）宣传教育与自查阶段（2015年2月1日一4月31日） 认真反思2014年本院抗菌药物临床应用专项整治活动的成绩与问题，各科室开展自查,由医院药事委员会和抗菌药物专项整治活动领导小组牵头,全院参与,认真总结,吸取经验,继续排查梳理抗菌药物临床应用中存在的问题，边查边改，并将自查自纠工作贯穿始终。 （二）整改落实阶段(2015年5月1日一11月30日) 按照本实施方案的精神，持续开展抗菌药物分级管理、购用管理、医师和药师资质管理、细菌耐药监测、处方点评工作。降低住院和门（急）诊抗菌药物使用率,降低Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率,规范使用品种和时间，提升接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。为适应今年医院等级复审实际，6月中旬要对全院整治情况进行一次自查、小结和评估，诊断问题重点、突击整治。 （三）总结阶段(2015年12月1日一12月31日) 认真总结2015年抗菌药物临床应用专项整工作,发扬成绩,交流经验，为下一年度此项工作的持续开展打好基础，并向市、区卫生局上报医院抗菌药物临床应用专项整治情况。同时，接受各级卫生行政部门督导检查。 七、工作要求 （一）精心组织,共同参与 院长、科主任是抗菌药物临床应用整治活动第一责任人,要从维护人民群众利益的高度出发，充分提高对此次活动重要性和必要性的认识，切实加强组织领导，精心组织，周密安排，强化责任，层层落实，人人参与,切实采取有效措施，抓重点、抓难点、抓落实，确保2013年度抗菌药物专项整治活动的顺利开展。 （二）强化培训,务求实效 医务科、药剂科、院感办要按照本方案提出的目标与要求，各司其职、密切配合，仔细剖析，准确、适时掌握医院每个时期抗菌药物不合理应用的突出问题和环节，通过完善、健全,落实制度、强化对临床医务人员的教育培训和诊疗行为监管，加大整治力度，突出难点，抓好重点,以点带面，点面结合，务求收到实效。药剂科要把今年的临床药师工作重点放在指导与审查临床医师合理用药上，确保2015年抗菌药物临床应用专项整治任务的完成。