关于医疗电子发票报销承诺书

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XXX医疗保障局
关于医疗费用电子发票报销承诺书
XXX医疗保障局:
我叫,身份证号。

因(疾病名称)于年月日至年月日在省市(县/区)(医疗机构名称)进行治疗,现已完成治疗。

由于该机构不提供纸质发票,只提供电子发票,本人取得电子发票金额为¥元,发票号码为,为保证电子发票的真实性与唯一性,特做出以下承诺:
1、本人承诺以上填写信息属实;
2、本人承诺就诊记录属实;
3、本人承诺本发票不存在多地多次报销,今后也不再就本发票提出医疗费报销申请;
4、本人承诺若上述内容不符,本人愿意承担因此造成的所有法律责任和经济损失。

承诺人签字(按手印):
年月日
联系电话:
代办人:
代办人身份证号:
代办人与参保人关系:
说明:
1、由参保人或代办人(需提供与参保人的关系证明)填写;
2、参保人本人办理,不需要填写代办人信息。