手术医师定期能力评价与再授权管理制度及程序

医师手术资格分级授权管理制度在医疗行业中，手术是重要的治疗方式之一，而医生的手术技能和资质是确保手术质量和患者安全的关键因素。

为了确保医生在手术领域具备足够的技术和经验，医师手术资格分级授权管理制度应运而生。

本文将介绍该制度的目的、原则和实施细节。

一、制度目的医师手术资格分级授权管理制度的目的是确保医生在手术操作中具备相应的技术能力和经验，同时减少手术风险，提高手术成功率。

通过该制度，医生的手术资格将被细分为不同级别，其中高级别医生可以独立进行复杂手术，而低级别医生则需要在高级别医生的监督下进行手术。

二、制度原则1. 根据医生的专业水平和手术经验，将医师手术资格分为不同级别。

2. 高级别医生应具备较高的手术技术水平和丰富的手术经验，能够独立进行复杂手术。

3. 低级别医生应在高级别医生的指导下进行手术，以提升其手术水平和经验。

4. 具备高级别医生资质的医生应定期接受进修培训，保持专业技能的更新与提升。

5. 制度应设立明确的考核评价机制，对医生的手术表现进行定期评估。

三、实施细节1. 制定手术资格分级标准：根据医生的临床经验、手术数量、手术复杂度等因素，制定医师手术资格分级标准，并在医院内部进行公示。

2. 确定手术资格分级委员会：成立手术资格分级委员会，由医院高级别医生和相关手术科室负责人组成，负责审核医生的手术资格申请和分级结果。

3. 提交手术资格申请：医生根据自身手术经验和技术水平，向手术资格分级委员会提交手术资格申请，申请材料应包括手术记录、学术论文和职业发展计划等。

4. 手术资格评估：手术资格分级委员会将对医生的手术表现进行评估，主要考察其手术技术、手术风险控制和患者安全意识等方面。

5. 手术资格分级结果通知：手术资格分级委员会根据评估结果，将医生的手术资格分为不同级别，并及时向医生进行通知。

手术资格分级授权管理制度的实施对医疗行业具有重要意义。

首先，它可以确保医生具备足够的手术技能和经验，保障手术质量和患者安全。

医务⼈员授权、再授权管理办法***⼈民医院医务⼈员授权、再授权管理办法为了加强医院管理，规范医务⼈员执业⾏为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业⾏为，达到保障医疗安全的⽬的，根据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，结合医院⼿术医师分级授权、⿇醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理等相关制度，特制定我院医务⼈员授权、再授权管理办法，请各科室（部门）遵照执⾏。

⼀、授权组织及范围（⼀）医院所有授权，均由医院医疗质量与安全管理委员会进⾏授权，履⾏授权组织的职责及职能；（⼆）凡在我院从事临床医疗诊疗⼯作的所有医师都必须⾸先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理⼈员均需授权；（三）医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院⼯作的医师必须在其授权范围内从事诊疗⼯作，超越授权权限进⾏操作视为严重违规。

（四）在抢救病⼈⽣命的紧急情况下可以不受授权权限限制，⽽且有义务对病⼈进⾏必要的抢救，但要在事先或者在事后6⼩时内向医务部主任或业务副院长报告。

⼆、授权内容（⼀）医师医疗授权；（⼆）⼿术分级授权；（三）⿇醉分级授权；（四）医师常规处⽅权限、抗菌药物处⽅权限授权；（五）医师毒⿇药品、精神药品、放射治疗性药品、抗肿瘤药物处⽅权限、临床⽤⾎权；药师毒⿇药品、精神药品、抗肿瘤药物处⽅调剂授权；（六）POCT授权；（七）医技⼈员授权；（⼋）⼀般诊疗操作授权、⾼风险诊疗技术操作授权；三、授权流程（⼀）本⼈取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如⼿术申请，必须是作为第⼀助⼿完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，⽅具有申请资格。

（⼆）具有申请资格的⼈员，填写相对应的申请表单，如《医疗处⽅授权申请审批表》（⽤于常规申请如普通处⽅、抗菌药物处⽅、毒⿇药品处⽅、抗⽣素处⽅调剂、毒⿇药品处⽅调剂等）、《⼿术医师⼿术权限申请审批表》、《⿇醉医师⿇醉权限申请审批表》；（三）科室医疗质量与安全管理⼩组对申请⼈员的基本情况、执业经历、执业能⼒进⾏审核及评价分析，并附意见及签名。

手外科手术分级授权管理规定一、本规定适用于各级手术医师。

二、科室成立手术授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及高年资主治医师医师以上职称人员组成,科主任任组长,为本科室手术权限管理的第一责任人。

三、管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。

四、管理小组讨论确定医师的手术权限后，填写《手术权限申请表》，经科主任签名确认后报送医务部，医务部将申报情况上报医疗质量管理委员会审核、批准后,申请医师方获得相应的手术权限。

审批材料一式两份,一份由科主任保存，另一份由医务部备案。

五、手术医师权限的动态管理。

1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的手术权限.2、经医疗质量管理委员会讨论,确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，科室将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。

3、手术医师不得超权限实施手术,否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。

4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚.六、手术医师手术权限的再授权机制.1、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

2、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行手术权限评估。

3、根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应手术权限，需填写《手术权限再授权申请表》，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务部。

4、医务部对再授权申请进行审核，并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的手术权限进行再授权。

手术准入及有创操作管理制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行)》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准入制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果,特制定本规定。

麻醉医师分级授权、能力评价、再授权制度为了确保麻醉质量和手术病人的安全，根据卫健委《手术（有创操作）分级管理制度》的要求，结合我院实际，特制定麻醉医师分级授权管理制度。

一、麻醉技术分级（一）参考美国麻醉医师协会(ASA)手术病人全身状况分级：I～V级I级：为健康病人，无系统性（心、肺、肝、肾、神经）疾病；II级：有轻度系统性疾病，重要器官功能仍在代偿范围；III级：有明显系统性疾病，部分功能失代偿，对麻醉耐受程度差；IV级：有严重系统性疾病，重要器官功能失代偿，常面临生命危险；V级：危重病人，不论是否手术，均可能在24小时死亡，即频死状态。

（二）参考手术分级标准，如创伤大小、时间长短、复杂程度、风险高低等，将手术分为四级（见手术分级标准）；（三）参考实施麻醉技术的难以程度、风险高低及特殊要求等。

具体麻醉分级如下：一级麻醉（ASA I~II级病人实施一、二级手术麻醉）1、腹部、盆腔及四肢手术的全身麻醉，包括气管插管或非气管插管的全麻；2、四肢骨折手法复位或体表短小手术的静脉复合麻醉；3、低平面蛛网膜下腔阻滞，腰部和下胸段硬膜外阻滞；4、常见五官科短小手术（无气道管理困难）静脉或静吸复合麻醉。

二级麻醉（ASA III级及以上的病人，实施一、二级手术均列为二级麻醉）1、常用神经（丛）阻滞，上胸段硬膜外麻醉，小儿骶管阻滞麻醉；2、普通颅脑外科、胸科手术的麻醉；3、小儿常见口腔颌面外科，如唇裂手术，扁桃体、腺样体手术的麻醉；4、心导管检查及心血管电复律患者的麻醉；5、经鼻气管内插管技术；6、常见普通外科、创伤外科及颅脑外科的急症麻醉。

三级麻醉（ASA III级及以上的病人，或实施三、四级手术的麻醉）1、体外循环心血管手术，心包剥脱术，复杂胸科手术的麻醉；2、内分泌疾病手术，肾移植手术，复杂颅脑手术的麻醉；3、合并严重系统疾病患者，如心功能不全、冠心病、高血压、严重肝肾功能障碍等病人的麻醉；4、控制性低血压、低温麻醉；5、严重呼吸道梗阻患者的麻醉，口腔颌面部手术、困难气道患者的麻醉；6、气管异物取出术的麻醉。

手术医师资质分级授权管理制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规，建立手术医师资质分级、准入、周期性医师手术能力评价与再授权机制，对医师手术资质与授权实施动态管理，确保手术医师的手术权限与其资质能力相符，特制定本制度。

一、管理组织架构建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。

院级为“诊疗技术许可授权考评委员会”，科级以科室为单位成立科室医疗技术资质审核小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名），具体职责按照《医疗技术管理制度》中要求执行。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作＜3年，或获得临床硕士学位、曾从事住院医师岗位工作〈2年者。

2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作23年，或获得临床硕士学位、曾从事住院医师岗位工作，2年；获得临床博士学位者。

（二）主治医师L低年资主治医师：从事主治医师岗位工作＜3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作〈2年者。

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作23年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作22年者。

（三）副主任医师：L低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作＜3年,或有临床博士学历、从事副主任医师岗位工作V2年者。

2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作23年者。

或有临床博士后学历、从事副主任医师岗位工作，2年者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展或主持一级手术。

（二）高年资住院医师：可主持一级手术，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

手术医师资格分级授权管理制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规，制定本制度。

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

指普通常见的2人可完成的小手术，小面积清创缝合，如：单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术及阑尾摘除术等。

许多一类手术可在门诊手术室完成。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

指需3-4人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术及子宫切除术等。

二类手术应在住院部手术室完成。

是住院治疗较多的一种类型。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

指需5-6人共同完成的大手术，如：胰十二指肠切除术、肝叶切除术、食管癌切除术、心脏手术、颅内肿瘤切除术、人工关节置换术等。

三类手术应在具备相应手术条件的三级医院开展。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

指需7人以上共同完成的高难度手术，如：心脏移植术、肝脏移植术、肾脏移植术、胰腺移植术、复杂的颅内手术等。

四类手术应在具备相应手术条件的三级医院开展，并需取得相应资质的医师实施。

二、手术医师资质分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室组织对其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标进行评价审核，确定每位手术医师手术分级，上报院医疗质量与安全管理委员会。

院医疗质量与安全管理委员会组织专家组，根据其手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

三、手术医师资格分级授权管理（一）由我院医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作。

手外科手术分级授权管理规定一、本规定适用于各级手术医师。

二、科室成立手术授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及高年资主治医师医师以上职称人员组成，科主任任组长,为本科室手术权限管理的第一责任人。

三、管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。

四、管理小组讨论确定医师的手术权限后，填写《手术权限申请表》，经科主任签名确认后报送医务部，医务部将申报情况上报医疗质量管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的手术权限。

审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务部备案。

五、手术医师权限的动态管理。

1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高,科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的手术权限。

2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，科室将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月.3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。

4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚.六、手术医师手术权限的再授权机制。

1、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察,考察时间为3个月至1年不等.2、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行手术权限评估。

3、根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应手术权限，需填写《手术权限再授权申请表》，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务部。

4、医务部对再授权申请进行审核，并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的手术权限进行再授权.手术准入及有创操作管理制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行)》要求,各级医疗机构必须建立医疗技术准入制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本规定。

医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，根据《手术分级管理制度》等规定制定本制度。

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且执业地点在我院。

(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作 2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位，并从事住院医师岗位工作 2 年以上者。

(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。

(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

手术（介入）医师资格分级授权管理制度与程序及授权申请书（一）手术（介入）分级原则：手术（介入）系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗。

依据其技术难易度、风险度和复杂性分为一、二、三、四级手术:手术过程简单、技术难度较低、风险度较小的各种手术。

手术过程不复杂、技术难度一般、风险度中等的各种手术;手术过程较复杂、技术难度较大、风险度较大的各种手术;手术过程复杂、技术难度大、风险度大的各种手术； （有下列情况之一者）：（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞的；（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；（3）各种原因导致毁容或致残的；（4）可能引起司法纠纷的；（5）同一病人24小时内需再次手术的（非计划重返手术）；（6）外院医师来院参加手术者；（7）重要脏器切除、截肢、大器官移植。

（8）伴心脑血管疾患或严重性全身器质性疾病的；（9）年龄280岁的高龄患者。

6、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。

麻醉前评估（ASA ）III 级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。

（二）手术（介入）及有创操作医师分级管理原则：根据执业医生取得卫生技术资格，受聘技术职务和从事专业技术岗位工作年限而确定：1、住院医师（1）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士研究生毕业从事住院医师工作2年以内。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士研究生毕业从事住院医师工作2年以上。

2、主治医师（1）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士研究生毕业从事主治医师工作2年以内。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士研究生毕业从事主治医师工作2年以上。

3、副主任医师：（1）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后毕业从事临床副主任医师工作2年以上。