射频消融治疗子宫肌瘤２２７例临床观察李晓婷 魏娟娟 施正洪【摘要】 目的 评价射频消融治疗子宫肌瘤的临床价值。
方法 ２００９年１月～２０１１年１２月，我院子宫肌瘤适合射频消融治疗患者２２７例，静脉麻醉，超声定位监视下射频消融刀刺入子宫肌瘤瘤体内，进行射频消融，见瘤体超声图像呈强回声结果。
结果 ２２７例患者子宫肌瘤射频消融术经过顺利，术后有效率９５％。
术后并发症：出血、腹痛、发热等。
结论 射频消融治疗子宫肌瘤不改变卵巢、子宫的血液供应，不影响卵巢、垂体的激素分泌，对子宫、卵巢功能无不良影响。
【关键词】 射频消融 子宫肌瘤 子宫肌瘤是妇科多发病、常见病，其中育龄妇女子宫肌瘤的发病率为２０％～３０％。
目前，临床多使用药物、开腹手术、介入治疗及腹腔镜肌瘤剥除方法，射频消融作为一种微创手术治疗子宫肌瘤的方法，已逐渐在临床上得到应用。
我院２００９年１月～２０１１年１２月选择适合病人利用射频消融治疗仪器治疗子宫肌瘤，取得满意疗效。
现总结如下。
１ 资料与方法１．１ 临床资料１．１．１ 一般资料 选择２００９年１月～２０１１年１２月，我院子宫肌瘤病人２２７例，年龄３０～４５岁，均经超声证实为子宫肌壁间肌瘤（１８０例）、粘膜下肌瘤（２５例）、不带蒂的浆膜下肌瘤（２２例）。
１．１．２ 手术适应症 单发肌瘤，直径≤５ｃｍ，多发肌瘤，数目≤３个，直径＜３ｃｍ（子宫体为３个月妊娠大小），月经干净后３～７ｄ，放置宫内节育器者取出宫内节育器，常规妇科检查作者单位：上海国正医院邮 编 ２０００００ 收稿日期 ２０１２－０４－１２无妇科急性炎症，无心肺功能异常，无严重贫血及凝血功能障碍，对有不规则流血者，分段诊刮病理检查排除子宫内膜病变。
术前生命体征均正常，心电图无异常，血、尿常规、肝肾功能、白带常规无异常，血红蛋白＜８ｇ／Ｌ，先纠正贫血再消融治疗，做好术前告知。
１．２ 手术方法 我院采用ＤＳ９８Ｆ－Ｄ型妇科射频消融治疗仪，功率２０～５０Ｗ，治疗前３０ｍｉｎ肌注地西泮注射液１０ｍｇ，６５４－２注射液１０ｍｇ／５ｍｇ，肌注曲马多５０ｍｇ，治疗前１ｈ禁排尿，治疗前３０ｍｉｎ～２ｈ预防性应用抗生素。
患者取膀胱截石位，电极板置于患者腰骶部，采用丙泊酚静脉麻醉，麻醉适宜后，外阴、阴道常规无菌消毒，１％利多卡因５～１０ｍｌ行宫颈局部阻滞麻醉，１）选择合适的探头针：当肌瘤直径小于３ｃｍ，选小号探头针，３～５ｃｍ选中号探头针，大约５ｃｍ选大号探头针。
根据肌瘤的具体位置选择具有一定弧度的治疗探头针。
２）功率选择：正常治疗时，功率选择为３０Ｗ，据肌瘤软硬程度选择，质硬肌瘤阻抗大，质软肌瘤阻抗小，功率大时传导范围小，功率小时，传导范围大。
３）如宫内有环，应先取出节育环。
注意避免取环钩刮子宫内膜及宫颈管引起出血、感表２ 两组胰岛素用量、低血糖发生率比较组别例数胰岛素用量夜间低血糖发生例Ａ组２０ １６．６±５．６ ０Ｂ组２０ ２２．８±６．２ ３３ 讨论２型糖尿病是以胰岛素抵抗和β细胞功能障碍为特征的一种进展性疾病。
疾病早期主要表现为胰岛素分泌早期时相缺失，晚时相代偿性增高、后延。
由于基础胰岛素分泌不足，导致出现空腹高血糖，由于早期胰岛素释放减少，分泌峰值延退，导致餐后血糖持续升高。
所以维持体内胰岛素水平是治疗２型糖尿病的关健，当２型糖尿病患者口服降糖药物失败后与胰岛素联合治疗首适方案［１］。
中效胰岛素皮下注射３～６ｈ达到血药高峰浓度，作用只能维持１３～１８ｈ，具有峰［２］值。
甘精胰岛素是新一代长效胰岛素类似物，是在人胰岛素Ａ链上的２１位用甘氨酸取代了天冬氨酸，Ｂ链末端增加了２个精氨酸。
经过修饰后，甘精胰岛素六聚体内部的集合力（即稳定性）增加，在酸性（ｐＨ值４．０）环境下呈溶液状态，当注射到皮下（ｐＨ值７．４）后形成微沉淀物，缓慢释放出单体的胰岛素，可维持长达２４ｈ的作用，却无明显峰值［３］。
从而产生长效作用的、平稳的、无峰值的血药浓度／时间特性，能作为理想的基础胰岛素使用。
由于甘精胰岛素作用时间可持续２４ｈ而无明显峰值，所以较ＮＰＨ更不易出现低血糖等不良反应［４］。
阿卡波糖是α糖苷酶抑制剂，通过延缓或减慢碳水化合物在胃肠道的吸收，控制餐后高血糖，故对血糖改善有“消峰去谷”的作用。
因此，本文显示，阿卡波糖联合甘精糖胰岛素，有易于控制空腹、餐后血糖，未发生严重低血糖等不良反应，患者依从性好，值得临床推广。
参 考 文 献［１］ 陈灏珠．实用内科学［Ｍ］．北京，人民卫生出版社，２００５：１ ０５０［２］ Ｒｏｓｅｎｓｔｏｃｋ Ｊ，Ｄａｉｌｅｙ Ｇ，Ｍａｓｓｉ Ｂｅｎｅｄｅｔｔｉ Ｍ，ｅｔ ａｌ．Ｒｅｄｕｃｅｄ ｈｙｐｏ－ｇｌｙｃｅｍｉａ ｒｉｓｋ ｗｉｔｈ ｉｎｓｕｌｉｎ ｇｌａｒｇｉｎｅ：ａ ｍｅｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ ｃｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｓｕｌｉｎ ｇｌａｒｇｉｎｅ ｗｉｔｈ ｈｕｍａｎ ＮＰＨ ｉｎｓｕｌｉｎ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｌａｒｅ，２００５，２８（４）：５０－５５［３］ Ｒｅｉｎｈａｒｔ Ｌ，Ｐａｎｎｉｎｇ ＣＡ．Ｉｎｓｕｌｉｎ ｇｌａｒｇｉｎｅ：ａ ｎｅｗ ｌｏｎｇ－ａｃｔｉｎｇｉｎｓｕｌｉｎ Ｐｒｏｄｕｃｔ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔ ｐｈａｒｍ，２００２，５（７）：６４３－６４９［４］ 魏爱生，王甫能，陈苹，等．甘精胰岛素联合格列美脲及阿卡波糖治疗２型糖尿病患者２４小时动态血糖变化［Ｊ］．中华内分泌代谢杂志，２００６，２２（４）：３２５－３２６·９０３１·齐齐哈尔医学院学报２０１２年第３３卷第１０期染。
４）探头介入：超声检测定位，肌瘤位置明确后，治疗探头针经阴道、宫颈置入病灶，遵循“纵切进针，横切定位”的治疗原则，探头针尖部距肌瘤边缘应在０．５～１．０ｃｍ左右，直径３ｃｍ大小子宫肌瘤介入一次，４～５ｃｍ肌瘤介入是均等的两个点，治疗时，治疗仪产生蜂鸣，每秒一次，达到治疗效果时，治疗仪自动报警停机。
超声观测瘤体治疗区域形成了强回声反射，当强回声光团形态与肌瘤未治疗前形态趋于一致时，即说明治疗比较充分，粘膜下肌瘤需百分百治疗，浆膜下肌瘤治疗百分之八十即达预期治疗效果，肌瘤的细胞组织达到完全脱水、凝固、变性、坏死的程度，这时瘤体缩小１０％～２０％左右。
多发肌瘤按先后壁、后前壁、先宫底、后宫体的原则治疗。
５）治疗后的处置与观察：治疗后留观２～４ｈ，观察患者有否流血、腹痛、发热等反应，应用抗生素５～７ｄ，缩宫素１０Ｕ一日两次肌注，共３～５ｄ，肌瘤较大者可酌情使用米非司酮片。
１．３ 疗效判断 治疗后３个月、６个月、１２个月、２４个月随访超声诊断，据肌瘤最大直径判定疗效，观察差肌瘤大小、形态结构、内部回声与血供情况。
１）治愈：肌瘤完全消失，临床恢复正常；２）显效：肌瘤体积缩小≥５０％，临床症状好转；３）有效：肌瘤体积缩小２０％～５０％，临床症状好转；４）无效：肌瘤体积缩小≤２０％，或肌瘤增大，临床症状无改善。
总有效率为治愈率、显效率、有效率之和。
２ 结果２２７例手术均顺利，无中转开腹，手术时间３０～６０ｍｉｎ，留院观察１～３ｄ，术后３个月、６个月随访，直径为１．５～３．０ｃｍ肌瘤患者１８０例，治愈９８例，显效８例，无效２例，直径３．１～５．０ｃｍ肌瘤患者４７例，治愈１０例，显效３３例，无效４例。
总有效率为９７．７％。
术后部分患者感腹痛、少量阴道出血、对症处理后好转，无大出血、膀胱或肠穿孔等副损伤。
３ 讨论子宫肌瘤是妇科常见病，发病率高几乎占育龄妇女的２０％～３０％，多见于３０～５０岁的妇女。
传统的治疗措施包括子宫切除术、肌瘤剔除术及药物治疗方法等。
子宫切除术虽能彻底根治肌瘤，但同时也导致生殖器结构和功能的改变，导致内分泌失调等一系列后遗症。
近年来对生育年龄妇女保留子宫的重要性又给予了新的评价。
而肌瘤剔除术术后有２０％～３０％的复发率。
因此，探讨试用保守疗法来治疗子宫肌瘤的报道越来越多，而药物治疗仅有短期控制作用，且副反应多。
我院采用射频消融刀治疗子宫肌瘤，经初步临床应用，取得了良好的效果，特别是粘膜下肌瘤，治愈率１００％，肌壁间和不带蒂的浆膜下肌瘤，治愈率９５％以上。
射频是一种高频震荡电流、通过作用于组织，以欧姆损耗和介质损耗两种形式，使电能被组织吸收，并使组织温度升高而产生高热，对人体组织有较强的穿透力及热效率，应用于临床的射频波为：中波、短波、超短波，对人体无不良影响，因此治疗时不需要任何防护。
人体组织在射频电流的作用下，可表现为导体、电介质、磁性物质等性质。
射频波通过电极导入组织，再经过弥散电极形成一定回路，使电极针周围组织中的等电荷负离子受高变电流的影响而发生离子的高速运动，产生生物热，当局部温度达到４５～５０℃时，使细胞内的蛋白发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩解，同时细胞内外水份丧失，导致组织坏死，发生不可逆的凝固、变性、坏死，瘤体内血管闭锁，并且破坏瘤体内神经及雌孕激素受体，并激活免疫系统特别是吞噬系统，最后被机体吸收或排除。
手术过程中超声全程检测定位，控制消融的范围，Ｂ超对术前诊断、术中引导、术后疗效判定起着至关重要的作用。
射频消融治疗子宫肌瘤不改变卵巢、子宫的血液供应，不影响卵巢、垂体的激素分泌，对子宫、卵巢功能无不良影响。
该手术经自然通道进入，直接作用于病变部位，因此，不需要开腹，能免除手术损伤和痛苦，术中不切除正常组织，保留子宫或盆底结构的完整性，特别是对年轻妇女不仅保留生育器官和生育功能，而且维持了女性正常周期性内分泌变化和健康的心理。
因子宫肌瘤有假包膜阻隔热能，不会造成正常组织的损伤，刚治疗完的肌瘤在Ｂ超图像上可以看到明确的包膜，所以说射频治疗子宫肌瘤安全性是非常确定的。
保留了子宫的完整性，具有明确的临床价值，在一定程度上为子宫良性疾病的治疗开辟了一条新途径。
射频消融治疗子宫肌瘤的治疗效果与其适应症的选择有很大关系。
对于大子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤、多发性子宫肌瘤治疗效果有限，并且对医生的操作要求高。
如果肌瘤超过５ｃｍ，治疗效果很可能达不到完全抑制其生长，更不可能使其完全消除；又如多发性子宫肌瘤超过５个以上时，１次治疗不可能全部完成，可能需要分几次进行；再如浆膜下子宫肌瘤位置不好，自凝刀很难到达治疗部位；另外子宫腺肌瘤是子宫内膜异位症的一种，治疗效果也不理想。
因此，要想达到良好的治疗效果，一定要严格地掌握适应症并注意穿刺要点，特别是肌瘤过大、过多、过偏者，应谨慎对待，绝不可勉强。
由于射频治疗子宫肌瘤需在宫壁进行穿刺插入自凝刀，因而有发生子宫穿孔、大出血、肠管及膀胱损伤等并发症的危险。
为预防上述并发症的发生，手术一定要在Ｂ超监视下进行，应由具有熟练操作技术并具有一定Ｂ超检查经验的医师主持手术；子宫前壁及侧壁肌瘤治疗时治疗刀刺入一定要准确，不宜过深，以免损伤膀胱及子宫血管；术中及术后可适量使用缩宫素，以减少出血量。
