本科护理

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1.发热：在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性的体温升高，当体温升高超过正常值0.5℃或一昼夜波动在1℃以上。

2.过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍引起的被动性体温升高。

3.发热的程度：低热：37.3~38.0℃；中等热：38.1~39.0℃；高热：39.1~41.0℃；超高热：41.0℃以上

▲4.常见热型：①稽留热：体温在39~40℃以上水平持续数天或数周，24h波动范围不超过1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎。②弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24h体温差可达2℃以上，但都高于正常水平。常见于败血症，风湿热。严重化脓性感染。③.间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时后又迅速降至正常。经过一天活数周后又升高，反复发作。常见于疟疾急性肾盂性肾炎。④回归热：体温骤然上升至39℃以上数天后回归正常，数天后上升，如此反复发作。常见于霍奇金病。⑤波状热：体温逐渐上升至39℃以上，数天后逐渐下降又逐渐上升，反复多次。常见于布氏杆菌病。⑥不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。

5.继发性效应：用冷或用热超时，避免引起局部组织损伤，将产生与生理效应相反的作用，是一种防御反应。

6.异常呼吸的形态：①频率异常：⑪.呼吸过速；⑫.呼吸过缓；②深浅度异常：⑪.浅快呼吸；⑫.深快呼吸；⑬深度呼吸；③节律异常：⑪.潮式呼吸；⑫.间断呼吸；⑬.叹息样呼吸；④音响异常：⑪.蝉鸣样呼吸；⑫.鼾声呼吸；⑤形式异常：⑪.胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强；⑫腹式呼吸减弱，胸式呼吸加强。

7.辅助排痰技术：①叩击；②震颤：常在胸部叩击后或与叩击交替使用。③体位引流：将患者置于特殊体位，利用重力将肺及支气管积存的分泌物引流至较大的气管，通过咳嗽排出体外的过程。

▲8.吸痰术：利用负压作用，用导管经口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种的方法。适用于老人、新生儿、危重等不能有效咳嗽者。

注意插管时不能用负压，每次吸引时间＜15S，每根吸痰管只能用一次，不能反复上下提插。

用氧安全四防：防火、防油、防热、防震。

脉率：正常人在60~100次/分；

绌脉：指在同一单位时间内脉率小于心率，亦可称短绌脉。常见于心房纤维颤动的患者。

血压（BP）：指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般为动脉血压。

影响血压的因素：①心脏每搏输出量；②心率；③外周阻力；④主动脉和大动脉的弹性贮存作用；⑤循环血量和血管容量的比例。

正常血压范围：收缩压：90~140mmHg（12.0~18.5kPa）舒张压：60~90mmHg（8.0~11.9kPa），脉压：30~40mmHg（4.0~5.3kPa），平均动脉压：100mmHg（13.3kPa）左右。袖带太宽，测得的血压偏低；袖带过窄，测得的血压偏高。

灌肠术：指将一定量的溶液通过肛管由肛门经直肠灌入结肠的技术，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道给药，达到确定争端和治疗的目的。

大量不保留灌肠：常用溶液：0.1~0.2%肥皂水（肝性脑病患者禁用）、生理盐水（充血性心力衰竭、水钠潴留患者禁用）。

溶液量：成人500-1000ml/次；小儿200-500ml/次；1岁以下小儿50-100ml/次。

温度：以39~41℃为宜，降温时用28~32℃，中暑时用4℃。

禁忌症：妊娠、急腹症、消化道出血、严重心血管疾病。

注意事项：患者摆侧卧位，桶内液面高于肝门约40~60cm。伤寒患者灌肠时液面不高于30cm，液体量不超过500ml。成人插入7~10cm，小儿4~7cm。溶液一般保留5~10分钟，降温时保留30分钟。 2

少量不保留灌肠：常用溶液：①“1.2.3”溶液：50%硫酸镁30ml，甘油60ml，温开水90ml；②甘油50ml加等量温开水。

适应症：腹部或盆腔手术后患者、危重患者、年老体弱者、小儿、孕妇等。

注意事项：插入长度7~10cm，注入速度不得过快过猛；嘱患者平卧，尽量保留溶液10~20分钟再排便。

男性尿道约18~20cm，有3个狭窄，即尿道内口，膜部和尿道外口；有2个弯曲，即耻骨下弯和耻骨前弯。女性尿道长约4~5cm，短而直，富于扩张性，易感染。

正常成人排尿每天3~5次，夜间0~1次，每次尿量约200~400ml，24h尿量1000~2000ml。

多尿：24h尿量经常超过2500ml。常见于①正常下大量饮水；②妊娠；③疾病：如糖尿病。

少尿：成人尿量少于400ml/24h或17ml/h多见于心脏、肾脏、肝衰竭和休克患者。

无尿：24h尿量少于100ml或12h内无尿。多见于严重休克和急性肾衰竭患者。

尿失禁：排尿失去意识控制或不受意识控制称为尿失禁。可分为：①真性尿失禁；②充溢性尿失禁；③压力性尿失禁。

膀胱刺激征的主要表现为尿频、尿急、尿痛。

尿液评估：⑪.血尿，见于急性肾小球肾炎、输尿管结石等。⑫.血红蛋白尿：见于血型不合的输血、恶性疟疾等。⑬.胆红素尿：见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。⑭.乳糜尿：见于丝虫病。一般尿液pH为4.5~8.0，平均为6.5.

▲导尿术：在严格无菌操作下，用导尿管插入膀胱引出尿液的技术。

消毒顺序：女性为：由内向外、自上而下依次消毒尿道口、两侧小阴唇、最后在尿道口处加强消毒一次。男性为：自尿道口向外向后旋转擦拭消毒尿道口、龟头及冠状沟数次。

插入长度：女性为：插入尿道4~6cm，见尿后再插入1~2cm；男性为：插入尿道20~22cm，见尿后再插入约2cm。

给药途径：吸收速度：吸入给药＞舌下含化＞直肠给药＞肌内注射＞皮下注射＞口服给药＞皮肤给药。

饮食影响：⑪.干扰药物吸收的饮食会降低疗效；⑫.促进药物吸收的饮食会加强疗效；⑬.改变尿液pH的饮食会影响疗效。

给药原则：是一切用药的总则，在执行药疗工作中必须遵守。①根据医嘱给药；②严格执行查对制度；③安全正确给药；④密切观察反应；⑤指导患者合理用药。

▲三查七对：三查：操作前。中、后检查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。注意检查药物质量，变质或超过有效期的药物，不能使用。

药物保管：⑪.药柜放置；⑫.分类管理；⑬.标签明显；⑭定期检查；⑮妥善保管：①易挥发、潮解或风华的药须装瓶盖紧保存。②易被热破坏的某些生物制品、抗生素置于阴凉（约20℃）处或冷藏2~10℃保存。③易燃易爆的药物应单独存放，需密闭并置于阴凉处，远离明火。④易氧化和遇光变质的药物应装在有色瓶中或放于黑纸遮光的的纸盒中，避免浪费。⑥各类中药置于阴凉干燥处，芳香性药品应密盖保存。⑦个人专用药品单独存放，并注明床号姓名。

服药原则：健胃、增进食欲药应饭前服用；助消化、刺激性药饭后服用；止咳药服后不宜立即饮水，多种药同服时，最后服用止咳药；磺胺类服后多饮水；强心苷类用前须测脉率及节律，脉率＜60次/分或节律不齐不可服用；腐蚀、染色牙齿的药用吸管吸服，服后及时漱口；缓释片、肠溶片、胶囊整个吞服，不可嚼碎。

注射原则：①严格执行查对制度；②严格遵守无菌操作原则；③严格执行消毒隔离制度；④选择合适的注射器及针头；⑤选择合适的注射部位；⑥掌握合适的进针角度和深度；⑦注射药物现配现用；⑧排尽空气；⑨检查回血；⑩掌握无痛技术。

注射角度：皮内注射（ID）5°；皮下注射（H）30~40°；肌内注射（IM）90°静脉注射（IV）一般为45°或90°。 3

采用普通标本容器，同时抽取几个项目标本时，一般先注入血培养瓶，其次注入抗凝管，最后注入干燥管。

抽取深静脉血时，先找到相应的动脉再在其内侧0.5cm处为静脉，进针角度45°或90°。

不同患者四肢静脉的穿刺要点：⑪.肥胖：摸准血管，进针角度稍大（30~40°）。⑫.消瘦患者：固定静脉后，正面或侧面刺入。⑬.水肿患者：压迫静脉局部，显露后迅速插入。⑭.脱水患者：局部热敷或按摩，待血管扩张明显后再刺入。⑮.老年患者：用手指固定静脉两端后，在静脉上方刺入。

▲雾化吸入式：是应用雾化装置将水分或药也分散成细小的雾滴以气雾状喷出，经鼻或口由呼吸道吸入的方法。

常用舌下给药的是硝酸甘油。

▲过敏反应临床症状：1.过敏性休克；2.血清病型反应；3.各种组织或器官的过敏反应。

▲过敏性休克：为Ⅰ型变态反应，特点是反应迅速、强烈、消失快。临床表现：①呼吸系统症状：喉头水肿、支气管痉挛和水肿引起胸闷、气促、哮喘、呼吸困难等。②循环系统症状：周围血管扩张导致有效循环血量不足引起面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降等。③中枢神经系统症状：脑组织缺氧引起头晕眼花、四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。

▲过敏性休克的急救：①立即停药，患者就地平卧，进行抢救。②立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml。若症状不缓解可每隔30分钟皮下或静脉给药0.5ml，直到脱离危险。③维持呼吸：给氧吸入，呼吸抑制时可给予肌内注射尼可刹米等呼吸兴奋剂，喉头水肿，可行气管切开或气管插管。④抗过敏：根据医嘱立即给予地塞米松5~10mg；应用抗组胺药。⑤补充血容量：10%葡萄糖溶液或平衡盐溶液。⑥纠正酸中毒。⑦密切观察患者的生命体征、尿量及其他病情变化并作好记录。

注意事项：1.用药前应详细询问用药史、过敏史和家族史。2.过敏试验结果为可疑阳性者要做对照试验。3.药液应现配现用。4.不宜空腹进行皮内试验或药物注射。5.在皮内试验和用药过程中严密观察过敏反应。

常用静脉输液溶液：⒈晶体溶液：①葡萄糖溶液；②等渗电解质溶液；③.碱性溶液；④高渗溶液。⒉胶体溶液：①右旋糖酐；②羟乙基淀粉；③明胶类代血浆；④血液制品。⒊.静脉高营养溶液。

临床补液原则：1.先晶后液，先盐后糖。2.先快后慢。3.宁少勿多。4.补钾四不宜：不宜过早（见尿补钾）、不宜过浓（≤0.3%）、不宜过快（30~40滴/分）、不宜过多（成人≤5g/天）。

▲输液反应：⒈.发热：原因：输入致热物质；症状：发冷、寒战和高热。护理措施：①输液前认真检查药液；②反应轻者减慢滴速，通知医生。③反应重者，立即停药，保留剩余药液和输液器送检查找反应原因。④高热患者，给予物理降温，必要时给予抗过敏或激素治疗。

⒉循环负荷过重反应；⒊静脉炎：长期输入高浓度、刺激性强的药液，静脉内放置刺激较大的留置管或置管时间过长；沿静脉走向出现条索状红线，局部为红肿热痛。也可有畏寒、发热等全身症状。⒋空气栓赛；⒌体液外渗。

输液微粒的来源：1.药液生产方面的污染；2.药液存放方面的污染；3.输液器与注射器不洁净；4.输液前准备工作中的污染。

输液微粒污染的防护：1.制剂生产方面的防护；2.输液操作方面的防护：①选用较好的输液装置。②严格无菌操作，保持空气净化。③正确抽吸药液，正确配方。④严格检查药液质量、透明度、瓶有无裂痕、瓶盖有无松动和有效期。⑤药液现配现用。

静脉输血禁忌症：急性肺水肿、肺栓塞、充血性心力衰竭、恶性高血压以及真性红细胞增多症。

输血原则：1.合理应用血液；2.提倡成分输血；3.同血型输血；4.交叉配血相合方可输血。