颅脑损伤合并多器官功能障碍综合征266例分析

・３１Ｏ・　中国中医药咨讯　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｎｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　２０１０年１２月上第２卷第３４期　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０　Ｖｏ１．２　Ｎｏ．３４　

颅脑损伤合并多器官功能障碍综合征２６６例分析　

王建荣　

（西昌市人民医院脑外科，四川西吕，６１５０００）　

【摘要】目的分析总结颅脑损伤合并多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）诊治的经验和教训．方法对２６６例ＭＯＤＳ患者进　行回顾性分析．结果５５．４％为一次打击型，４４．６％为二次打击型（Ｐ＞Ｏ．０５）；非感染性全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）的ＭＯＤＳ发生　

率为８，４％，感染性ＳＩＲＳ的ＭＯＤＳ发生率为３０．８％（Ｐ＜０．０１），病死率则分别为４６．９％和４２．５％（Ｐ＞０．０５）．存活组与死亡组相比　

受累器官功能分期有显著差异站论二次打击型更具有隐匿性，是防治的重点；感染性ＳＩＲＳ更容易发展为ＭＯＤＳ；防治肺部　

感染，早期开颅手术解除颅内高压，密切监测器官司功能，加强对器官功能的支持可降低ＭＯＤＳ的发生率．　【关键词】多器官功能障碍综合征；颅脑损伤；全身炎症反应综合征　

严重创伤导致多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）为外科　

危重症之一，一旦发生，其病死率高达６０％一７０％．为总结　

颅脑损伤合并ＭＯＤＳ的经验教训．现将我们收集的２６６例　

分析报道如下．　

１资料与方法　１．１　一般资料１９９６—０７…２０１０　１２问我们共收治单　

纯性颅脑损伤２９４０例，按文献［２］ＭＯＤＳ的诊断及病情严重　

度分期标准，本组共有２６６例合并ＭＯＤＳ，发生率为　

１２．７％．其中男１６９例，女９７例．年龄９—７９岁，平均３６．３　

岁．损伤类型：开放性颅脑损伤１２２例，闭合性损伤１４４例．　

其中脑挫裂伤１７例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤６７例，硬膜　

外血肿３１例，硬膜下、硬膜外混合性血肿２２例，脑挫裂伤　

合并脑内血肿１９例，迟发性血肿６例，脑干损伤４例．血肿　

位于额颞部８４例，顶枕部４９例，后颅窝】１例．根据多田公　

式计算，血肿＜５０ｎｌＬ　１６例，５０—１ｏ０　ｍＩ　９８例，＞ｌｂＯ　ｍＬ　３１　

例，按人院时ＧＣＳ计分，３．５分１０６例，６．８分４ｌ例，９～１２　

分１９例．　

１．２治疗除原发脑干损伤４例、脑挫裂伤５例、脑内血肿３　

例按非手术治疗外，其余均行开颅血肿清除和（或）去骨瓣减　

压术，术后脱水，维持水、电解质平衡和脑灌注压，控制感　

染，器官功能支持、营养、代谢支持等综合治疗．　

１．３统计学处理数据以ｘ±ｓ表示，组问比较用ｔ检验．计　

数资料以百分比ｆ％）表示，统计学分析用ＳＰＳＳ　１０．０软件，　

ｐ＜０．０５为有显著性差异．　

２　结果　

２．１本组２６６例，共有５４２个器官功能障碍，人均器官功　

能障碍３．２６±０．２７个，本组死亡７２例，病死率为４３．４％，死　

亡组与存活组器官功能障碍情况见表１＿　

表ｌ死亡组和存活组器官功能障分期比较　断标准，本组ＳＩＲＳ总的发生率为６２．４％（８１６，／１３０７），其中非　

感染性ＳＩＲＳ占４６．７％（３８１／８１６），感染性ＳＩＲＳ占５３．３％　

（４３５／８１６），对比无显著差异（Ｐ＞０．０５）．非感染性ＳＩＲＳ的Ｍ０　

ＤＳ发生率为８．４％（３２／３８１），感染性ＳＩＲＳ的ＭＯＤＳ发生率　

为３０．８％（１３４／４３５），对比有非常显著性差异ｆＰ＜Ｏ．Ｏ１）．二者的　

病死率则分别为４６．９％（１５／３２）和４２．５ｃＡ，（５７／１３４）．对比无　

显著差异ｆＰ＞Ｏ．ｏ５）．　

２．４一一ｑｎ乎吸系统的关系本组功能障碍最常见的临床　

表现为呼吸系统，其发生率为９３．４％，明显高于其他器官　

（与循环、胃肠、肝、肾、凝血系统比较，Ｐ均＜０．０１）．本组感　

染的主要来源是肺部，其次为泌尿道、头皮切口和颅内感　

染，分别占总数的８６．６％（１１６／１３４）、６．７％（９／１３４）、３．７％　

ｆ５／１３４）和３．０％（４／１３４）．　

２．５　与ＧＣＳ计分的关系本组ＧＣＳ　３～５分者ＭＯＤＳ发生　

率为２３．５％（１０６／４５１），ＧＣＳ　６—８分者ＭＯＤＳ发生率为　

１２．７％（４／／３２３），ＧＣＳ　９一Ｉ２分者ＭＯＯＳ发生率为３．６％（ｉ９／　

５３３）组问对比有非常显著差异ｆＰ＜０．０１）．　

３讨论　

重型颅脑损伤的临床救治非常复杂，近年来尽管采用　

了多种方法进行救治，取得了一定疗效，但病死率仍很高，　

其原因是伤后常并发：ＭＯＤＳ，本文就如何降低ＭＯＤＳ的发　

生率，提高救治成效做一些初步探讨．　

３．１有人按ＳＩＲＳ的不同程度将ＭＯＤＳ分为两型，一次打　

击型，即重度打击引起重度ＳＩＲＳ，于打击后ｌ～３ｄ内迅速发　

生ＭＯＤＳ，其问无相对的临床稳定期．二次打击型，即由中　

度打击引起中度ＳＩＲＳ，可伴有多脏器功能损伤，之后有一　

个明显的相对稳定期，一周后部分患者易受第二次打击ｆ感　

染、肠道细菌移位、内毒素血症）而使ＳＩＲＳ加重，最终导致　

ＭＯＤＳ．一次打击型由于一开始比较严重；容易引起重视；二　

与死亡组比较ｐ＜０．０１　

２．２类型器官功能障碍表现为一次打击型５４－２％　

（９０／２６６），二次打击型４５．８％（７６／１６０），对比无显著差异（Ｐ＞Ｏ．　

０５）．　２．３与全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）的关系根据１９９１年美　

国胸科医师学会和危重病医学＃（ａｃｃｗｓｃｃＭ）￣合会议诊　次打击型由于有一个稳定期，这一阶段多持续１周内，但少　

数患者长达２周，更具有隐匿性，容易被忽视．本组有１７例　

因此而未能及时发现导致ＭＯＤＳ，占２２．４％（１７／７６），应引　

以为训．　

３．２随着对ＭＯＤＳ认识的不断深入，现强调这一综合征与　

ＳＩＲＳ的内在联系．近年大量的临床和实验研究表明，

外科应　２０１０年１２月上第２卷第３４期　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０　Ｖｏ１．２　Ｎｏ．３４　中国中医药咨讯　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　・３１１・　

激的转归，不但与始发打击因素的强度有关，也与机体对打　

击的反应强度有关，感染和非感染因素都可以引发ＳＩＦＴＳ，　

其本质是机体对外来致病因素做出过度的炎症反应，炎症　

细胞过度激活，炎症介质过量释放而内源性拮抗剂不足时，　

机体炎症反应便可能失控而具有破坏性，特别是第一次打　

击之后，未能及时消除原发病，损伤持续存在，又遭受第二　

次打击时，已处于＿触即发的免疫内皮系统便会超量释放　

各种炎症介质和促炎细胞因子．引起“瀑布样效应”而失去　

控制，损害器官功能，导致．ＭＯＤＳ．这时病情已经不依赖细　

菌或毒素的持续存在而继续发展．机体的反应已成为决定　

因素，因此，临床上发现病情日趋加重时，不一定是感染加　

重引起的，而可能是患者机体反应更加强烈而引发的．基于　

以上认识，既往经典的治疗，即外科手术，清创引流，应用抗　

生素的治疗都具有一定的局限性，因此，防治的策略还包括　

设法缓和机体的炎症反应并使其局限化；抑制激活的炎症　

细胞；从不同水平阻断过度释放炎症介质；积极补充不足的　内源性抑制物；调整机体的免疫状态，才有可能达到更好的　

治疗效果．　

３．３从最早的感染学说到巨噬细胞学说、肠道学说和微循　

环学说，再到目前较为公认的炎症失控学说，对ＭＯＤＳ的　

认识已逐步加深，由此派生的治疗方案繁多．但在降低　

ＭＯＤＳ的发生率和病死率方面，仍未获得重大突破，通过对　

本组病例分析，我们赞成这种看法：未能控制的或持续存在　

的免疫炎症反应和组织缺氧是基本要素，我们认为，采取以　

下对策可减少ＭＯＤＳ的发生率．　

３．３．１早期开颅手术解除颅内高压是预防治疗ＭＯＤＳ的　

基础从表ｌ可见，存活组器官功能障碍多是早中期，死亡组　

器官功能障碍多数是晚期．ＧＣｓ计分也表明，顷脑损伤越　

重，ＧＣＳ计分越低．ＭＯＩ）ｓ发生率越高．本组伤后由于各种　

原因延期手术超过２４　ｈ者，ＭＯＩ）Ｓ的发生率为７６．９％　

（５０／６５），本组早期做出诊断及时手术者，ＭＯＤＳ的发生率为　

１１．６％（１０４／８９９），两组对比有非常显著差异（Ｐ＜０．Ｏ１），说明　

防治ＭＯＤＳ应在早期．　

３．３．２控制感染是关键措施感染可造成细菌或毒素对器官　

的持续侵袭，为“多相”或连续打击，较创伤具有发生ＭＯＤＳ　

更大的风险．本组非感染性ＳＩＲＳ的ＭＯＤＳ发生率为８．４％，　

感染性ＳＩＲＳ的ＭＯＤＳ发生率为３０．８％，对比有非常显著　

差异（Ｐ＜０．０１）．本组对２６６例患者的痰液、尿液、头皮切口分　

泌物和脑脊液进行细菌培养，二次阳性结果为１３４例ｆ占　

８０．７％）．其中肺部感染占总数的８６．６％（１１６／１３４），是感染的　

主要来源．这是因为颅脑损伤患者伤后常处于昏迷状态，吞　

咽反射、咳嗽反射迟钝或消失，气管内分泌物的潴留．患者　

呕吐和胃内容物的返流，以及颅底骨折，血性分泌物顺流人　

呼吸道，容易发生误吸、窒息和有利于微生物的滋生，这是　

引起肺部感染主要原因．肺部感染产生的低氧血症，又反作　

用于大脑，使脑水肿加重，形成恶性循环．因此，本组最早、　

最常见临床表现为呼吸系统，亦有文献报道是造成患者死　

亡的主要原因，处理这类患者应及早行气管插管或气管切　

开，清除呼吸道异物和气管内分泌物，根据痰培养和药敏试　

验，联合使用抗生素控制肺部感染，并加强对肺功能的支　

持，这对防治颅脑损伤合并ＭＯＤＳ有积极的意义．　

３．３．３正确估价和密切监测各器官功能对需要手术的患者　

应正确估价器官的耐受性，术前对某些器官的异常功能进　行预防性治疗．保证术中供血、供氧，术后密切观察生命体　

征变化．常规做各器官功能检查和特殊检查．对受伤器官和　

既往有疾病的器官必须重点监测并加以保护（本组有１２例　

及时发现，避免病情恶化），避免使用损害器官功能的药物　

（本组有８例因此诱发心衰、肾衰，９例加重肝肾损害）．本组　

在建立ＩＣＵ前ＭＯＤＳ发生率为１７．Ｏ％ｆ９７／５７Ｉ），建立ＩＣＵ后　

或在抢救室里重点监测患者ＭＯＤＳ发生率为９．４％　

ｆ９　１／７３６），对比差异非常显著ｆＰ＜０．０１）．　

３．３．４加强对各器官功能的支持主要是对循环、呼吸、胃肠　

道和代谢的支持．①循环支持的目的是为了保证足够的氧　

气输送和外周有效的氧利用，同时应注意保护心肌，应用大　

剂量的维生紊ｃ及细胞代谢药物如ＦＤＰ，心功能不全时可　

给正性肌力药物如西地兰等．②呼吸系统的支持主要是保　

持呼吸道通畅，必要时行气管切开，吸痰，雾化吸入．及时利　

尿排出多余的水分，防止肺水肿，纠正低氧血症．可根据不　

同情况采用呼吸末正压（ＰＥＥＰ）给氧或高频喷射给氧　

（ＨＩＦＪＶ）．本组有５例呼吸衰竭患者因此获救．③胃肠道的支　

持主要是保护胃肠黏膜，预防和治疗应激性溃疡出血．我们　

对重型颅脑损伤（ＧｃＳ　３．８分）患者伤后常规静脉滴注西咪替　

丁，早期保留胃管行胃肠减压ｆ或）鼻饲流质，鼻饲或Ｅ１服云　

南白药，并发应激性溃疡出血的发生率为２１．２％ｆ１６４／　

７７４），大大低于文献报道的４０％一８０％，这对保护和恢复胃　

肠道的屏障作用，防止菌群移位而产生的ＭＯＤＳ有积极的　

作用．④代谢的支持包括维持水、电解质平衡，纠正贫血等，　

同时应特别注意ＭＯＤＳ患者有强制性高能量代谢的特点，