执业医师最新最全考点解析系列内分泌部分第三节——甲状腺疾病

第三单元甲状腺疾病第一节甲状腺的解剖与生理一、甲状腺的解剖甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由左右两侧叶及狭部组成。

甲状腺有两层被膜，内层被膜又称为甲状腺固有被膜；外层被膜又称为假被膜（外科被膜）。

供应甲状腺的动脉主要有甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。

甲状腺的三条主要静脉有甲状腺上静脉、甲状腺中静脉和甲状腺下静脉。

甲状腺与喉上神经和喉返神经关系密切。

喉返神经多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。

喉上神经与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。

二、甲状腺生理甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种。

90%为T4，10%为T3。

T3活性较强且迅速。

甲状腺素的主要作用：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。

甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与血钙浓度调节。

下丘脑-垂体-甲状腺轴三、甲状旁腺解剖与生理甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。

（变异较大，2-8枚不等）血液供应80%来源于甲状腺下动脉。

甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），主要作用是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷平衡。

PTH有促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，使血钙增加；抑制肾小管重吸收磷，使尿磷增加，血磷减少。

高血钙抑制PTH分泌，低血钙促进PTH分泌。

第二节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症：多种因素引起甲状腺功能增高，合成及分泌甲状腺激素过多，出现高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大。

亚临床甲亢：无临床症状、体征，血T3、T4正常，仅TSH降低。

甲状腺毒症：循环甲状腺激素过多所致的临床综合征。

甲状腺毒症（一）甲状腺功能亢进症1.甲状腺性：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌（滤泡性腺癌）、新生儿甲亢、TSH受体基因突变所致甲亢等。

2.垂体性：TSH瘤或增生致甲亢3.妊娠相关：滋养性肿瘤产生TSH或TSH样物质致甲亢，妊娠HCG相关性甲亢4.伴癌综合征（二）无甲状腺功能亢进1.甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），亚急性肉芽肿性甲状腺炎，亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。

2.药源性甲状腺毒症。

3.异源性甲状腺组织：卵巢甲状腺肿。

Graves病一般认为Graves病（GD）是在遗传的基础上，因感染、应激、甲状腺组织创伤等因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。

各年龄组均可患病，20-40岁为发病高峰，女性明显多于男性。

一、临床表现（一）甲状腺毒症临床表现1.高代谢症状：怕热、多汗，皮肤温暖潮湿，低热，体重减轻。

2.神经精神系统：易激动，焦虑，失眠。

伸舌及双手平举可有细震颤。

腱反射活跃。

可有淡漠、抑郁者。

3.心血管系统：心悸、心动过速，收缩压升高、舒张压下降、脉压增大，房性早搏、阵发性或持续性心房颤动，重者表现为甲亢性心脏病。

4.消化系统：多表现为多食易饥，大便频数。

5.肌肉-骨骼系统：肌无力，肌萎缩，周期性麻痹，骨质疏松。

6.生殖系统：女性月经稀发，量少甚至闭经；男性阳痿，乳腺发育。

7.造血系统：白细胞总数及粒细胞数可降低；血小板寿命缩短；可有低色素性贫血。

（二）Graves病临床表现1.甲状腺肿大：呈弥漫性、对称性肿大，质软，可闻及杂音，触及震颤。

2.眼病1）非浸润性突眼（良性突眼）：突眼度≤18mm。

可完全恢复。

主要眼征：①Stellwag征：瞬目减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：集合运动减弱。

④Joffroy征：上视时无额纹出现。

2）浸润性突眼（恶性突眼）：自觉症状明显，如畏光，流泪，复视，视力减退，眼痛，异物感等。

视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。

突眼度＞18mm。

结膜、角膜充血，水肿，角膜溃疡，重者全眼炎甚至失明。

3.浸润性皮肤病、肢端病1）局限性粘液性水肿，多见于胫前。

非可凹性水肿，局部皮肤变硬，增厚，皮损初发红，后逐渐转暗。

2）指端粗厚症，增生性骨膜下骨炎，类杵状指（趾）。

（三）其他1.甲亢性心脏病：多见于老年及病史较久未能良好控制者。

表现为明显心律失常、心脏扩大、心力衰竭，甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。

2.淡漠型甲亢：老年多见，隐匿起病。

高代谢、眼病及甲状腺肿大均不明显，表现为反应迟钝，嗜睡，心动过缓，厌食，腹泻，恶病质。

易发生甲状腺毒症危象。

3.甲状腺毒症周期性麻痹：亚洲青年男性多见，对称性肢体软瘫，低钾血症，重则呼吸肌麻痹甚至窒息。

4.甲状腺毒症危象1）诱因：感染、合并严重全身疾病，精神重创，手术准备不充分，中断治疗，妊娠，产科意外等。

2）表现：①T≥39℃，大量出汗；②HR≥140bpm，可伴房颤或房扑；③厌食、恶心、呕吐、腹痛、脱水、休克；④焦虑、烦躁，甚至谵妄、昏迷；⑤心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱。

二、辅助检查（一）实验室检查1.TT3、TT4：受TBG（甲状腺结合球蛋白）的影响。

甲亢早期，TT3早于、重于TT4升高，对初期甲亢，甲亢复发及疗效评判更敏感。

T3型或T4型甲亢时两者可完全不平行或呈单一性升高。

2.FT3、FT4：不受TBG影响，直接反应甲状腺功能状态。

3.rT3：甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。

甲减时降低。

危重病症及重症营养不良时，T3降低，rT3升高，称低T3综合征。

4.TSH：原发性甲亢时，TSH降低往往先于T3升高，为更敏感诊断指标。

对亚临床甲亢具有重要诊断意义。

5.甲状腺摄131I率：甲亢，摄碘率增高伴高峰前移；碘甲亢、甲状腺炎、药物性甲状腺毒症摄碘率降低。

6.T3抑制试验：单纯性甲状腺肿摄碘率高，但服T3后明显抑制；甲亢服T3后不受抑制（不能达到对照值的50%以下）。

7.TRH兴奋试验：原发性及垂体性甲亢TRH给药后TSH无增高反应。

安全性高，可用于老人及心脏病人。

8.甲状腺自身抗体的测定：与本病有关的最重要的抗体是TRAb（TSH受体抗体），分TSAb（TSH受体刺激抗体）和TBAb（TSH受体阻断抗体）。

TSAb为疗效评价，停药时机确定及预测复发的最重要指征。

TPOAb（甲状腺髓过氧化物酶抗体），TgAb（甲状腺球蛋白抗体）在GD可为弱阳性，强阳性提示可能与自身免疫性甲状腺炎并存。

（二）影像学检查核素、B-US可观察甲状腺大小、形态及结节情况。

眶CT及MRI可了解眼外肌及球后病变情况。

三、诊断与鉴别诊断（一）功能诊断：典型者据临床表现即可诊断，不典型者结合血TT3、TT4和/或FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断。

TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床甲亢。

（二）病因诊断：甲亢合并弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫前粘液性水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性，可诊断Graves病。

（三）鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿：甲状腺功能多正常，甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但不伴高峰前移，能被T3抑制，对TRH反应正常。

2.无痛性甲状腺炎：甲状腺肿大或不大，可有高代谢的各种临床表现。

但甲状腺无杂音、震颤，无突眼，甲状腺摄131I率降低与T3、T4增高相分离为其特征。

3.神经官能症：可有心悸、多汗、怕热、失眠、粗大肌肉震颤，但无突眼，甲状腺功能正常。

4.其他：如心血管系统疾病，消化系统疾病，结核病，肿瘤，抑郁症等。

四、治疗（一）一般治疗补充足够热量及营养，充分休息，适当使用镇静催眠剂。

（二）药物治疗1）抗甲状腺药物效果肯定，不产生永久性甲减，为初始治疗之首选，但复发率高，疗程长。

硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑，MMI），卡比马唑（甲亢平，CMZ）①机制：抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘活化，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合。

轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，TSAb减少。

PTU抑制T4转化成T3。

②适应症：年龄较小，甲状腺较小，病情较轻者；孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者；术前准备，术后复发及放射性碘治疗前后的辅助治疗。

③剂量与疗程长疗程：≥1.5年。

分期：初始期：甲硫咪唑30-40mg/d，PTU300-450mg/d。

减量期：甲状腺激素水平降至正常后减量，每2-4周减PTU50-100mg，MMI5-10mg。

维持期：症状完全消失时，PTU50-100mg/d，MMI5-10mg/d。

治疗中出现突眼或甲状腺肿加重，加重甲状腺片40-60mg/d.④副作用及处理药疹：轻者不停药，对症治疗；重者立即停药。

粒细胞减少：WBC＜3×109/L，粒细胞＜1.5×109/L时，停药，可试用升白细胞药物，必要时用强的松30mg/d口服。

肝功能异常：保肝治疗，肝酶持续升高时停药。

⑤停药与复发复发：完全缓解，停药半年以上又有反复者。

主要发生于停药后第1年，3年以后则明显减少。

停药指征：临床指征完全缓解，甲状腺功能持续稳定，所需抗甲状腺药物剂量很小。

判断复发可能：TRAb，T3抑制试验，TRH兴奋试验。

2）其他药物①复方碘溶液：仅用于术前准备及甲亢危象。

②β受体阻滞剂：用于抗甲状腺辅助治疗，放射性碘治疗前后，术前准备，甲状腺毒症危象等。

非选择性β受体激动剂（如普萘洛尔）禁用于支气管哮喘患者。

（三）浸润性突眼的防治1.局部治疗和眼睛护理2.早期免疫抑制剂3.球后放疗4.控制甲亢5.病情稳定可考虑手术治疗（四）放射性131I治疗1.适应症：25岁以上，不能或不愿长期药物及手术治疗，治疗后复发，单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢等。

2.禁忌症：妊娠、哺乳；25岁以下；严重肝肾功能不良，活动性肺结核；WBC＜3×109/L；重症浸润性突眼；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。

（五）手术治疗：见甲状腺功能亢进的外科治疗（六）甲亢危象的治疗积极治疗甲亢，避免及预防应激情况的发生。

1.抑制TH合成，首剂600mg，以后200mg tid。

2.抑制TH释放：复方碘溶液，首剂30-60滴，以后5-10滴Tid，使用3-7天。

3.糖皮质激素：提高应激能力。

氢化可的松100mgTid或Qid。

4.阻断儿茶酚胺作用：如无禁忌，心得安30-50mgTid。

5.对症支持：吸氧、监测、物理降温；提供足够热量、维持水、电解质平衡；必要时予镇静，人工冬眠等。

6清除循环甲状腺激素：如上述治疗无效，可紧急透析或血浆置换。

第三节甲状腺功能亢进的外科治疗一、外科分类1.原发性甲亢（Graves病）：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进的症状。

2.继发性甲亢：较少见，主要继发于结节性甲状腺肿。

发病年龄多在40岁以上。

腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。

3.高功能腺瘤：少见。