2016年护理不良事件
讨论分析
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2016年护理不良事件分析报告会
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制
度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：
一、2016年护理不良事件汇总
2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。
表1：2016年度护理不良事件分类表
事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例%病房分娩1例%
跌倒/坠床22 例%漏取针1例%用药错误13例%违反操作规程1例%
标本采集错误9例%镜子损坏1例%烫伤8例%器械使用不当1例%
器械功能损坏2例%透析器凝血1例%输液外渗1例%器械清点错误1例%合计85例100%
图2：2016年度护理不良事件各科室分布图
图3：2016年度护理不良事件类型分布图
二、护理不良事件来源及后果：
2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。
三、主要不良事件分析：
1、非计划性拔管
1）住院患者非计划性拔管原因分析
2）患者发生非计划性拔管改进措施
①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；
②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；
③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；
④对意识状态有评估，并进行有效的镇静；
⑤对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；
⑥能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度；
⑦敷料松脱及时更换；
⑧各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；
⑨管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。
2、跌倒
1）住院患者跌倒原因分析
2）患者发生跌倒改进措施
①护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视；
②对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容；
③指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助；
④注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏；
⑤帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴；
⑥提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。
四、护理工作中的安全隐患
1、护士的法律意识淡薄
护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育；
只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。
2、违反护理技术操作规程
未严格执行护理操作规程；
未严格落实各项护理核心制度；
违反消毒隔离、无菌技术操作规程；
特级或一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。
3、护理病历书写不规范
住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观；
告知疾病相关知识无针对性；
护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况，没有及时倾听患者主诉；
医护记录不相符的现象；
无资质护士或实习生单独执业的现象。
4、护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练
抢救危重患者时应急能力差；
静脉输液时不能一针见血；
对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。
5、缺乏责任感，工作中粗心大意
护理人员未能按规定主动巡视病房；
观察病情不细致，忽视操作中的病情观察；
未能准确及时执行医嘱。
6、未能给患者提供良好的住院环境
病人出院后床单位未做终末消毒处理；
病房加床严重，房间拥挤；
病房卫生清理不及时。
五、预防措施
1、加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提，只有不断加强自身职业道德修养、增强责任心，培养“慎独”精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业爱岗，认真负责，才能圆满完成工作。
2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率50%来自服务
性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。
3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰当地运用沟
通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规章制度，解答患者提出的问题，对患者及家属的过激言行要理解、同情、宽容，尽可能满足他们的需求，取得他们的理解和信任。
4、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识
和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。
5、加强业务学习和技能训练，不断提高护理质量：护理工作需要具备一定的理
论知识和操作技能，并要不断更新观念，更新知识，更新技术以提高应急工作能力，遇到危重患者才能沉着、冷静、有条不紊，争分夺秒地完成抢救治疗，从而减少纠纷的发生。
6、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、
勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝，确保护理工作安全。
结语：
护理安全是病人的基本要求！是医院生存的根本！是患者择医的标准之一！因此我们必须认清形势，摆正位置，明确责任，应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的优质护理服务。
护理部
护理不良事件总结分析一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不
良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可 行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足）
护理不良事件总结分析 护理是医疗行业中至关重要的一部分，既关系到患者的生命安全和 生活质量，也直接影响着医院的声誉和医护人员的职业形象。然而， 近年来护理不良事件时有发生，这些事件不仅给患者带来了伤害，也 对整个医疗系统造成了不小的冲击。因此，对护理不良事件进行总结 分析，寻找问题原因并提出改进措施，具有重要的现实意义。 一、护理不良事件的定义和分类 护理不良事件指的是在医疗过程中，由于护士或护理团队的失误、 疏忽或不当操作等原因，导致患者受到伤害或并发症发生的事件。这 些事件可以分为不同的分类，如药物错误、感染控制不当、病人跌倒、误诊等。 二、护理不良事件的原因分析 1. 人为因素：护理人员的专业水平、职业素养和工作动力对护理质 量有直接影响。一些护理员工的素质欠缺，技术不扎实，对职业要求 欠缺重视，可能会导致不良事件的发生。 2. 制度机制：医疗机构在管理上是否健全，护理流程是否科学规范，对护理人员是否提供足够的培训和支持都会直接关系到护理不良事件 的发生率。一些医院可能存在制度缺陷、流程不畅或培训不足等问题。 3. 沟通与协作：医疗过程中，护理团队与医生、患者及其家属之间 的沟通和协作能力也是影响护理质量的重要因素。如果信息传递不及
时、不准确，或者团队合作氛围不佳，可能导致护理行为不协调和疏漏。 4. 环境因素：医疗环境的整洁度、安全设施的完善程度也会对护理不良事件产生影响。例如，病房杂乱、设备老化、药物物品摆放不当等均有可能增加护理失误和意外发生的概率。 三、改进护理质量的措施 1. 加强人才培养：医疗机构应注重护理人员的招聘和培训工作，加强对护士的专业能力、职业道德和沟通技巧等方面的培养。同时，建立正向激励机制，鼓励优秀护士的发展，并提高整体团队的凝聚力。 2. 完善制度机制：医院管理层应对护理流程进行全面审视与改进，保证科学规范的护理操作得以贯彻执行。同时，制定并推行严格的质量控制标准和风险评估机制，建立护理事件的报告和反馈机制，以便及时查找问题、纠正错误。 3. 加强沟通协作：医疗团队应加强协作配合，保证信息的准确及时传递。沟通渠道的畅通是共同完成护理任务的前提条件，所以建议医院加强团队建设，提高护理团队的协作意识和能力。 4. 提升环境安全：医院应加强病房环境管理，确保病人住院期间生活空间的整洁和安全。医疗设备的维护与更新也应得到重视，避免因设备老化或困扰导致的护理事件。 综上所述，护理不良事件的发生是一种不容忽视的现象，需要从多个方面进行总结分析和改进。通过加强人才培养、完善制度机制、加
不良事件原因分析及整改措施 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能浮现的严重后果，要求其家属 24 小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要时常巡视病房，了解病人需要，赋予适当的匡助。 2.用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想固然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未问询姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及问询高年资护士用法后经子细思量后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写惟一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位(包括液体，治疗，肌注，特检单发放)。护士工作分心(工作压力，家庭压力)。措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想固然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次问询姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及问询高年资护士用法后经子细思量推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参预到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，
操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过 程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道 固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参预管道管理。对于特使病人要做好约束。时常评估 管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器 运转存在误差，人为因素。 措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。 原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当， 未及时问询患者的主观感受。 措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管 道是否固定妥当，及时问询患者的主观感受。 原因：护士存在想固然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否即将送手术时就直接护送患者至手术室。 措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想固然的思想。 原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并赋予执行错误医嘱。
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件的原因分析及预防措施包括以下方面： 一、人为因素： 1．护士技术不熟练或缺乏经验：提供充分的培训和实践机会，加强技能培训和继续教育，提高护士的专业水平。 2．护士疲劳或工作压力过大：合理安排工作时间和休息时间，提供必要的支持和帮助，确保护士具备足够的精力和专注度。 3．没有正确的沟通和团队合作：促进一个积极的工作环境，鼓励团队合作和相互支持，加强沟通和协作能力。 二、设备因素： 1．设备故障或损坏：定期检查和维修设备，确保设备正常运行并符合安全标准。 2．使用错误的设备或器械：提供正确的设备使用培训，确保护士掌握正确的操作方法和技巧。 3．设备未经适当消毒或清洁：建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。 三、管理因素： 1．乏标准操作规程和流程：制定并实施标准化的护理操作规程
和流程，确保每位护士都遵循相同的操作标准。 2．缺乏及时的监督和反馈：建立有效的监督机制，定期进行质量评估和反馈，及时纠正问题和改进工作流程。 3．缺乏培训和教育机会：提供持续的培训和教育，包括护理技能、安全知识和风险管理等方面的培训。 四、环境因素： 1．病房环境不安全或不卫生：保持病房的清洁和整洁，定期消毒和清理，确保良好的工作环境和患者安全。 2．病人移动不当：提供适当的帮助和指导，确保安全的病人转移和护理操作。 针对以上原因，可以采取以下预防措施： 1．提供充分的培训和教育，加强护士的技术能力和专业知识。 2．确保合理的工作时间和休息时间，减轻护士的工作压力。 3．建立良好的沟通和团队合作机制，促进信息共享和相互支持。 4．定期检查和维修设备，确保设备正常运行和符合安全标准。 5．提供正确的设备使用培训和操作指导。 6．建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。 7．制定并实施标准化的护理操作规程和流程。 8．建立有效的监督机制，及时进行质量评估和反馈。
护理不良事件分析范文(合集5篇) （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
护理不良事件原因分析及整改措施 护理不良事件的原因分析及整改措施是非常重要的，通过分析原因并采取相应的措施，可以避免类似的事件再次发生，提高护理质量。以下是对护理不良事件原因分析及整改措施的一些建议： 1. 原因分析： (1) 护理人员不足：护理人员数量不足或分配不合理，导致护理工作负荷过重，无法满足病人的需求。 (2) 护理流程不合理：护理流程设计不当或执行不严格，导致护理工作效率低下或出现差错。 (3) 培训不足：护理人员技能培训不足或专业知识欠缺，导致技能水平不足以应对病人的需求。 (4) 沟通不畅：护理人员与医生、病人或家属之间沟通不畅，导致信息传递错误或遗漏。 (5) 设备故障：护理设备故障或维护不当，导致设备不能正常使用，影响护理工作质量。 2. 整改措施： (1) 增加护理人员数量：根据病人数量和需求，合理增加护理人员数量，减轻工作负荷，提高护理质量。 (2) 优化护理流程：优化护理流程设计，减少不必要的工作环节，提高工作效率。同时，严格执行护理流程，确保工作质量。 (3) 加强培训：制定培训计划，加强对护理人员的技能培训和专业知识的普及，提高护理人员的整体素质和技能水平。 (4) 加强沟通：加强护理人员与医生、病人及家属之间的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。 (5) 设备维护和保养：定期对护理设备进行维护和保养，及时修复故障，确保设备的正常运转，提高护理工作的效率和质量。 3. 建立不良事件报告制度：
(1) 建立不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，对不良事件进行及时处理和记录。 (2) 提供不良事件报告的途径和方式，如建立匿名报告制度，保护报告人的权益和隐私。 (3) 对不良事件进行分析和总结，找出原因和改进措施，持续优化护理工作流程和质量。 4. 强化管理和监督： (1) 加强护理工作的管理和监督，确保各项整改措施的落实和执行效果。 (2) 定期对护理工作进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。 (3) 建立奖惩制度，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对工作中出现失误或不良事件的护理人员进行批评教育和处罚。 通过以上原因分析和整改措施的实施，可以有效地减少护理不良事件的发生，提高护理质量和病人的满意度。同时，医院应当加强对护理工作的培训、监督和管理，不断完善制度和流程，确保病人的安全和健康。
护理不良事件原因分析及整改措施 1.原因分析 1.1人员因素 1.1.1护士素质不高：护士的专业技能、职业道德和沟通能力等素质 不够高，会导致护理操作不规范、不专业，从而造成护理不良事件的发生。 1.1.2护士缺乏经验：护理工作是一个需要经验积累的职业，缺乏经 验的护士在处理特殊情况时容易出现错误判断和操作不当，从而引发护理 不良事件。 1.2制度因素 1.2.1护理规范不完善：医院护理规范和操作流程的制定不完善，缺 乏具体而明确的要求和指引，使得护士无法正确进行护理操作，增加了护 理不良事件的发生概率。 1.2.2部门间合作不良：护理工作往往需要多个科室的协作，如果不 同部门之间沟通配合不畅，信息传递不及时、不准确，容易造成护理不良 事件的发生。 1.3环境因素 1.3.1护理设施不完备：医院的护理设施不完善，如缺乏适当的救护 设备、床位紧张等，会影响护士正常护理工作的进行，增加护理不良事件 的发生风险。 1.3.2护理安全文化薄弱：医院护理安全意识不强，对护理工作的安 全性重视不足，缺乏应急预案和培训，容易出现疏于检查、整改的情况， 增加护理不良事件的发生。
2.整改措施 为了预防和减少护理不良事件的发生，必须采取有效的整改措施。以下是一些可行的整改措施。 2.1提高护士素质 2.1.1加强专业培训：通过加强护理技能培训，提高护士的专业技能水平，使其能够熟练掌握各项护理操作，并且不断提高自身的职业素养和沟通能力。 2.1.2建立职业道德激励机制：建立健全的护士职业道德规范，加强道德激励措施，鼓励护士践行职业道德，提高服务质量和工作积极性。 2.2完善护理制度 2.2.1制定完善的护理标准和操作流程：医院应根据国家的相关标准和指引，制定详细的护理标准和操作流程，并组织护士进行培训和考核，确保护理工作的规范化和标准化。 2.2.2加强科室间协作：医院应加强各科室之间的沟通和协作，明确各科室的责任和职责，建立快速、准确的信息传递机制，确保信息的及时共享和交流。 2.3改善护理环境 2.3.1完善护理设施：医院应投入资金，改善护理设施，配备先进的护理设备和器械，确保护理工作的顺利进行。 2.3.2建立安全文化：医院应加强护理安全教育和培训，提高护士的安全意识，建立起科学、规范的护理安全文化，制定全面的护理安全管理制度和培训计划。
护理不良事件讨论分析及整改措 施 摘要：护理不良事件是医院和护士面临的重要问题 之一，它对患者的身体和心理健康产生了严重的影响。本文通过对护理不良事件的分析，总结了其发生的原因，并提出了相应的整改措施，旨在改善患者护理质量和安全水平。 1. 引言 护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范 的行为或操作，导致患者受到损害或伤害的情况。这种事件对患者的身体和心理健康造成了重大威胁，甚至可能对其生命造成威胁。因此，护理不良事件的预防和整改工作对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。 2. 护理不良事件的分析 2.1 患者相关因素
患者本身的病情、体质和心理因素可能成为导致护 理不良事件发生的关键因素。例如，患有精神障碍的患者可能会有暴力倾向，容易对护士进行攻击，导致事故发生。 2.2 护士相关因素 护士的技术能力、知识水平、工作负荷和工作压力 等因素都可能对护理不良事件发生起到重要作用。例如，护士因工作繁忙忽略了对患者的观察和监测，导致了患者病情恶化。 2.3 环境相关因素 环境因素，如护理设施的排布、设备的质量和运行 状态等，也可能对护理不良事件的发生起到重要作用。例如，护士因缺乏必要的设备而无法进行护理操作，或者护理设施过于拥挤，导致操作失误。 3. 整改措施 3.1 加强护理人员培训和教育
护士是直接与患者接触的人员，其专业水平和技能 直接影响护理质量。因此，加强护士的培训和教育，提高其专业素养和技术水平，是预防护理不良事件的关键。医院可以开展定期的培训和考核，推动护士进行持续教育，提高其护理能力。 3.2 建立完善的护理质量管理体系 医院应建立护理质量管理体系，明确护理工作的责 任和要求。通过制定和实施相关标准、规程和流程，明确工作职责，规范护理行为，加强对护理质量的监督与检查，以确保护理工作的规范和标准。 3.3 加强沟通与协调 护理不良事件的发生往往与护理人员之间的沟通不 畅有关。医院可以通过成立跨学科团队、加强多学科会诊等方式，促进医疗团队之间的沟通和协调，有效解决患者护理中的问题，减少护理不良事件的发生。 3.4 强化护士的责任意识
护理不良事件分析讨论会[范文] 一、前言 护理不良事件是指在护理过程中，护理人员因疏忽 大意、技术不熟练、操作不规范等原因所导致的不良事件。这些事件对患者的身心健康产生了不同程度的影响，严重的甚至会危及患者的生命。因此，对护理不良事件进行深入的分析和讨论，是提高护理质量、确保患者安全的重要工作。 二、护理不良事件的类型 根据护理不良事件的性质和影响程度，我们可以将 其分为以下几个类型： 1. 药物错误：包括给药剂量错误、给药时间错误、给药途径错误等。这类错误可能导致药物过量或过少，给患者带来不必要的痛苦或治疗失效。
2. 感染控制不当：包括手卫生不规范、血液暴露、器械污染等。这些不良行为可能导致医院内感染的传播，增加患者的感染风险。 3. 跌倒和摔伤：护理人员在照顾患者时未注意患 者的行动能力，导致患者跌倒或摔伤。 4. 疼痛控制不良：护理人员未能正确评估患者的 疼痛程度和疼痛类型，导致疼痛得不到及时缓解。 5. 护理技术操作错误：包括插管误操作、导尿过 程中的感染等。这类错误可能导致疼痛、出血等并发症的发生。 6. 沟通不畅：护理人员与患者或家属的沟通出现 问题，导致不良事件的发生。 三、护理不良事件的原因分析 护理不良事件的发生往往是多个环节的复杂因素叠 加作用的结果。我们可以从以下几个方面对护理不良事件的原因进行分析：
1. 护理人员的专业知识和技能不足。有些护理不 良事件是由于护士对药物作用机制、操作规程等方面知识不足而导致的。因此，提高护理人员专业知识和技能的培训是预防护理不良事件的重要手段。 2. 工作环境的影响。合理的工作环境可以提高护 理人员的工作效率和注意力，降低不良事件发生的概率。而如果工作环境狭小、设备陈旧等，会增加护理工作的难度和风险。 3. 人文关怀不足。护理工作应该注重对患者的人 文关怀，但有时工作压力大、时间紧迫等原因会导致护理人员忽视对患者的关怀，容易产生护理不良事件。 4. 机构管理不力。良好的管理制度可以规范护理 人员的行为、提供技术支持等，但一些机构对护理工作的管理不力，导致护理不良事件频发。 四、护理不良事件的预防措施 为了预防和减少护理不良事件的发生，我们可以采 取以下一些措施：
护理不良事件原因分析及整改措施【优秀篇】 护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不良事件，包括护理操作不规范、不合理用药、病人受伤等问题。这些事件的发生可能给患者带来严重的身体伤害，甚至导致患者的死亡。因此，对护理不良事件进行原因分析，并制定相应的整改措施，是保障患者安全的重要工作。 一、护理不良事件的原因分析 1. 目标导向不明确 在医疗护理过程中，护理目标的设定对于保证护理质量起到至关重要的作用。如果护士对护理目标不明确，护理措施将缺乏针对性，无法满足患者的实际需求，容易导致护理不良事件的发生。 2. 人员管理不当 人员管理不当是导致护理不良事件的重要原因之一。在护理过程中，如果没有合适的人员配置，人员素质低下，护理人员的护理技能不够熟练，都会增加护理不良事件的发生概率。 3. 护理操作不规范 护理操作不规范是导致护理不良事件的重要原因之一。在护理过程中，一些护理操作存在着不规范、不科学的问题，如手卫生不正确、注射操作不当等，都可能导致患者感染、伤害。 4. 护理知识不足 护理人员的护理知识不足是导致护理不良事件的重要原因之一。在护理过程中，如果护理人员没有掌握必要的护理知识，对患
者的病情、护理措施的选择等都会出现问题，容易导致护理不良事件的发生。 5. 信息沟通不畅 信息沟通不畅是导致护理不良事件的重要原因之一。在医疗护理过程中，医生、护士、患者之间的信息沟通是必不可少的，如果信息沟通不到位、不准确，容易导致护理措施的不连贯、不协调，增加护理不良事件的风险。 二、整改措施 1. 加强目标管理 重新审视医疗护理的目标，明确护理工作的目标和任务，明确患者的需求和期望，为护理人员提供明确的指导和依据，确保护理工作的科学性和针对性。 2. 加强人员培训和管理 对护理人员进行必要的培训，提高护理人员的护理技能和素质。建立健全的管理制度，明确各个岗位的职责和责任，加强对护理人员的日常管理和监督，确保护理人员的责任心和敬业精神。 3. 规范护理操作 制定科学、规范的护理操作流程，明确每个护理操作的步骤和要求，遵循操作规范进行护理工作，严格执行手卫生、注射操作、伤口处理等操作流程，确保护理操作的安全和有效性。 4. 加强护理知识培训 对护理人员进行护理知识的培训，提高护理人员的专业知识和
护理不良事件分析讨论记录 患儿姓名：**，性别男，年龄4天，诊断为新生儿肺炎。患儿于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停。然而，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后也没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿在16点、22点和04点时血糖漏侧。直到2018年2月28日白班护士发现后，才报告值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。 今天的会议主要内容是讨论上述不良事件，找出工作的薄弱环节和关键点，并探讨如何避免类似事件的发生。当事人表示自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱和转抄医嘱，责任心不强。XXX也承认自己未对医嘱进行双人核对，责任心不足。高年资护士认为这是责任心不足的结果，低年资护士则表示在以后的药疗工作中，会认真履行工作职责和工作流程。 原因分析是没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。因此，我们需要采取一些措施来解决这个问题。首先，我们要召开座谈会进行讨论，扣除当事人100元。其次，我们要组织科
室人员分析讨论，杜绝此类事件的发生。同时，我们也要对各班工作流程进行研究，要求护士严格按照各班职责工作。此外，我们还要加强护士的责任心，工作中要认真仔细查对医嘱。最后，我们要加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。 我们需要从思想上转变，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。每次的不良事件讨论都是一堂课，避免这类事件再次发生是我们的目的。 最后，护长总结了会议的内容，强调了我们需要从思想上转变，加强责任心，严格按照工作流程执行医嘱，以确保患者的安全。
护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇） 护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇） 第1篇不良事件原因分析及整改措施不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒原因坠床.跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2.用药错误.医嘱查对不到位，原因查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药.换瓶.注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事.情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗原因各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。 措施护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药原因机器运转存在误差，人为因素。措施药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。 5.拔除导管后局部出血，液体外渗原因个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感
护理不良事件原因分析及对策优秀论文（优秀6篇） 篇一：护理不良事件检讨书篇一 尊敬的领导： 我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。 通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会
影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。 以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划： 一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长，而给护士长在工作上造成障碍，深深感到抱歉。通过此次不良事件，也使我认识到，出现错误不可怕，可怕的是不能从错误中吸取教训，获取经验，从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于我是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我该怎么做，能怎么做。 鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍的努力来继续认真工作！xxx
护理不良事件原因分析 护理不良事件是指护理行为和技术的实施不符合规范或标准，引发不良后果的行为。近年来，护理不良事件在医疗卫生领域引起了广泛关注，并引起了社会公众和专业人士的高度关注。护理不良事件的原因多种多样，本文将从医院系统层面和医务人员层面两方面进行分析。 一、医院系统层面 1.人员配备不足 人员配备不足是护理不良事件发生的一个重要原因。许多医院人手不足，因此不能为病人提供充分的护理服务。在忙碌的医护人员的情况下，护理人员往往没有办法为每个病人都提供充足的护理，这经常导致事故的发生。 2.培训和教育不足 不良护理事件的发生还与培训和教育不足有关。护理人员在受到不够全面的培训和教育时，可能会缺乏实践经验。这可能导致他们错误地判断病人的状况和情况，从而出现护理不良事件。因此，加强护理人员的培训和教育至关重要。 3.医院管理不规范 医院管理不规范是护理不良事件的另一个原因。当医院管理混乱、规章制度没有得到正确执行时，护理不良事件的风险也会加大。一些医院会忽略重要的护理策略和流程，而不是正
确地执行它们。这导致一些病人受到的关爱不够，出现不良事件。 4.医院资源不足 医院资源不足也是护理不良事件的一个原因。当医院缺乏必要的物资或药物时，护理不良事件的风险也会加大。例如，一些医院因为没有必要的设备而不得已采取不规范的护理方法，这可能会导致不良事件的发生。 二、医务人员层面 1.心理压力过大 医疗卫生领域存在巨大的心理压力，医务人员的情感受到了严重的影响。当他们遭遇不良事件时，精神压力往往过大，因而出现护理不良事件。他们可能无法正确地判断病人的情况和需要，也可能无法在紧张的情况下冷静处理不良事件，这就会导致出现不良事件。 2.护理能力不足 护理人员的专业技能和护理能力是护理不良事件发生的重要原因之一。护士需要具有良好的专业技能和护理经验，以准确地判断病人状况和做出准确的医疗决策。如果护士技能不足或经验不足，就难以准确处理病人的护理问题，发生不良事件的可能性就得以增加。 3.沟通不当 医务人员的沟通能力是很重要的。护士应该能够正确地与病人和他们的家庭进行沟通，以准确地理解病人的需要和要求。
医院不良事件分析结果 一：造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度,具体表现用药查对不严,在给病人发药时未能及时发现患者外出,未告知病人用药须知,未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班,夜班如无新入院病人,则减少进病房巡视次数,或巡视时走马观花,未仔细检查病人的生命体征;或认为新入院病人无大碍,未详细了解病人情况及时发现病情变化 3、护理人员缺乏急救意识,不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗,大多数病人病情稳定,生存期长,护理人员对透析中般不良反应处理比较有经验,对不常规的严重并发症没有预先性,缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位,特别是在为患者进行操作治疗时,违反操作规程,个人防护意识不强,简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,导致被针的刺伤。 5、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些病情
不平稳的患者,特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估工作疏忽大意,导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理,只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。 3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意 简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度,加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路,也许就能减少很多不良事件的发生。 5、对于近期发生的不良事件,组织科室全体护士进行分析讨论,并对全科护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件的发生率降到最低。 急诊科
护理不良事件成因分析三篇 篇一：护理不良事件成因分析 护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。
护理不良事件原因分析及整改措施-整改措施 护理不良事件是指在护理过程中出现的违背护理规范、对患者造成伤害或不良后果的行为或事件。发生护理不良事件是由于多种原因导致的，包括系统性问题、人为原因和患者自身因素等。为了提高患者护理质量和安全性，需要对护理不良事件进行原因分析，并采取相应的整改措施。 一、护理不良事件的原因分析 1. 系统性问题： （1）医疗机构管理不规范：包括护理流程不清晰、护理标准 不完善、护理制度不健全等问题； （2）资源分配不合理：护理人员数量不足、培训和教育不够、护理设备不完善等； （3）沟通不畅：护患沟通不顺畅、护医沟通不及时等。 2. 人为原因： （1）护理人员素质不高：包括专业知识不完善、技能水平低下、责任心不强等问题； （2）工作压力过大：长期超负荷工作、繁重的工作任务和时 间压力等容易导致护理工作疏漏、疲劳等； （3）疏忽大意和不专注：护理人员可能因为工作中的繁忙或 缺乏耐心而疏忽大意，不注意细节导致护理不良； （4）纪律不严和执业道德问题：护理人员违反规章制度、利 用职务之便谋取私利等。 3. 患者自身因素：
（1）患者个体差异：包括患者病情复杂、病情不稳定、患者 个体特征等，这些因素可能增加了护理工作的复杂性和难度；（2）患者缺乏合作意识：有些患者不配合护理工作，或者对 护理工作缺乏理解和信任。 二、护理不良事件的整改措施 1. 加强医疗机构管理： （1）建立健全护理管理体系，明确护理工作流程和标准，规 范化、系统化管理护理工作； （2）加强护理人员的培训和教育，提高专业技能和知识水平；（3）加强沟通和协作机制，建立畅通的信息交流平台，及时 沟通护理工作中的问题和需求。 2. 提高护理人员素质： （1）加强护理人员的职业道德和职业责任心培养，加强护理 职业道德教育； （2）完善护理人员的技能培训体系，持续提高护理人员的专 业知识和技能水平； （3）合理安排护理人员的工作时间和任务，避免过度疲劳导 致工作疏漏。 3. 加强患者宣教和合作： （1）加强患者宣教工作，提高患者对护理工作的理解和配合 意识； （2）尊重和关心患者的意见和需求，建立良好的护患关系， 增强患者对护理工作的信任。
护理不良事件原因分析及改进措施 护理不良事件是指护理过程中出现的一系列意外或差错，包括医护人 员的不当操作、通知不及时或错误、用药不当等。这些事件对患者的健康 和安全造成了危害，为了改善护理质量，减少不良事件的发生，有必要进 行原因分析并提出相应的改进措施。 一、原因分析 1.知识水平不足：护士在护理过程中缺乏相关知识和技能，对药物的 认识不够深入，致使不良事件的发生。 2.耐心和细心不够：护士在通知患者用药、执行操作等环节中，没有 耐心向患者进行详细解释，也没有细心地检查患者的病历、医嘱以及患者 的身体状况，导致错误操作和不良事件的发生。 3.监管不严：医院管理者对护理质量监管不力，没有建立完善的护理 质量评估和监督机制，使得护士没有足够的压力和动力重视护理质量。 4.患者教育不到位：患者在接受护理过程中对疾病相关知识了解不足，无法正确理解和配合医护人员的治疗。 二、改进措施 1.提高护理人员的素质：建立完善的护理教育体系，加强护理人员的 专业知识和技能培训，提高他们的综合素质和工作能力，以提供更优质的 护理服务。 2.加强患者教育：医院应加强对患者的教育，包括疾病的相关知识、 治疗方案、用药须知等，使患者能够更好地理解和配合医护人员的护理工作。
3.强化管理监督：医院管理者应加强对护士的监督，建立完善的护理 质量评估和监督机制，对护理人员的工作进行定期检查和评估，倡导开展 匿名的患者满意度调查，以发现问题并加以改进。 4.加强团队合作：医院应促进医护人员之间的良好沟通合作，减少因 信息传递不畅或误解而导致的错误操作和不良事件的发生。医护人员在工 作中应相互协作，共同制定护理计划，确保护理过程的质量和安全。 5.加强科技应用：引进适当的信息技术设备和系统，如电子病历系统、药物管理系统等，提供快捷和准确的信息交流平台，降低因信息传递不准 确或错误而引发的不良事件。 6.改进工作流程：医院应优化护理工作流程，简化操作步骤，提供明 确的操作指导，减少人为因素对护理过程的影响，并通过不断的改进和反 馈机制，不断完善工作流程，提高工作效率和护理质量。 总结起来，护理不良事件是多方面原因导致的，在改进措施中需要加 强护理人员的教育培训、加强患者教育、强化管理监督、加强团队合作、 加强科技应用以及改进工作流程等。通过这些措施的综合运用，可以有效 减少护理不良事件的发生，提高护理质量和患者满意度。