全科医疗健康档案SOAP病历规范书写

评价高血压靶器官损 害：采用心电图、胸 片检查，必要时可采 用超声心动图；
此外，还须检查尿微 量白蛋白、肾功能、 经颅超声多普勒、颈 动脉及锁骨下动脉超 声。
筛查与肥胖相关的代 谢综合征 采用血糖、 血脂、尿酸测定。
P诊疗 计划
体格 检查
心理 问题
检查 化验
① 进行高血压知识的指
导及高血压危险因素的 评价。 ② 生活方式和行为指导。 ③ 自我保健知识指导。 ④ 患者家属教育。 ⑤ 告知患者出现剧烈头 痛或血压＞180/110 mmHg时须去专科医院 就诊。
吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；平素喜食咸 菜；不喜运动。家族史 父亲65岁时死于卒中； 母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健
全科SOAP病历
家庭沟通尚可，工作无压力，社会关系和谐。
体温36.4 ℃，脉搏76 次/分，血压170/100 mmHg。腹型肥胖， 神志清楚，精神尚可， 情绪稍紧张。视野粗 测无异常，眼球无压 痛；鼻窦无压痛；无 颈抵抗；左侧锁骨下 可闻及血管杂音，双 肺呼吸音清晰，心律 齐；腹部查体未见异 常，脐周未闻及血管 杂音。
SOAP病历的背景
SOAP病例的优势
01
全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查 +诊断+治疗为主的病历格式不能完全反应全科诊疗的
内容。
02
SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心 理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢
性病的进展情况。
03
SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全 方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务记录空
体格 检查
社会 问题
O客观 资料
心理 问题
检查 化验

soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。

# （二）现病史。

老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。

特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。

一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。

可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。

而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。

他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。

# （三）既往史。

老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。

喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。

既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。

# （四）家族史。

这一问啊，还真发现点问题。

老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。

老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。

# （五）社会心理史。

老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。

但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。

平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。

心率：85次/分，节律还算整齐。

体温：36.8℃，正常范围。

呼吸：18次/分，也比较平稳。

2. 一般状况。

• A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的 分析与评价；
• P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药 指导的相关建议。
全科SOAP病历
• 主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既
主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既 往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍 有不同
主观资料书写存在的问题 • 人为分割疾病 • 现病史忽视连续性管理 • 健康行为描述简单
人为分割疾病
专科病历中主诉、现病史通常记录患者此 次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。
SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾 病均记录主诉、现病史中。
SOAP病历的优势
• 全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+ 诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反映全科诊疗的内 容。
• SOAP以问题为导向, 较为全面地反映病人的生理、心理 、行为和社会各方面的情况, 反映未分化疾病和慢性病 的进展情况。
SOAP病历的优势
• SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科 医生进行全方位、全过程，综合的、连续 的、协调的服务提供记录空间和备查依据 。充分体现以人为本, 以健康为中心的管 理,体现了医生的伦理法律责任。
Patient-centred
3C 综合的
Comprehensive 连续的
Continuing 社区为基础的
Community based care
全科医疗
指主要由全科医生所从事的医疗实践活动。它是在通科医疗 的基础上，通过整合生物医学，行为医学和社会科学的最新研究 成果而发展起来的一种新型的基层医疗模式。它不以病人的年龄 、性别或器官、系统的疾病类型以及所应用的技术、方法的特征 来分科，而是主动为社区的全体居民提供以个人为中心，以家庭 为单位、以社区为范畴的连续性、综合性、协调性、个体化和人 性化的医疗保健服务。它应该是社区居民最容易得到的、最亲切 、最及时、最经济、最周到和高质量的初级卫生保健服务。

主诉、病史（S）：头痛、头晕1月余。

饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。

父亲65岁死于脑中风。

查体、辅助检查（O）：面红体胖，性格开朗。

血压180/110mmHg，HR96次/分。

眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。

诊断、评价（A）：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）处理计划（P）：诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。

治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维；4、控制饮；5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导；3、自我保健知识指导；4、病人家属的教育。

主诉、病史（S）：劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状。

既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。

查体、辅助检查（O）：BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg。

神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

诊断、评价（A）：根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。

应给予抗感染、清咽、对症治疗。

血压控制良好。

处理计划（P）：治疗计划：1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID，口服；2.清咽颗粒5g，TID，冲服3.西瓜霜含片2片，QID，含服。

健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3.按医嘱服药，观察病情变化。

主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。

患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。