腹腔镜下基本手术技术
腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作，从建立气腹开始，到穿刺以及手术具体操作均与开腹手术有明显区别。特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。
一、术前准备
1、肠道准备：充分的肠道准备是妇科肿瘤腹腔镜手术所必须的，可以使术中避免肠管胀气、影响手术视野的暴露，另外术中如发生肠管损伤可以减少腹腔感染、促进肠管愈合、减少肠瘘的发生。术前2～3日服用抗生素，术前一日服用肠清剂等利泻药物，术前晚和术晨用肥皂水或洁达甘油清洁灌肠。
2、阴道准备：良好的阴道准备是减少术后感染发生的主要措施之一，术前每日阴道冲洗一次，常用的冲洗药物有1：1000新洁尔灭、1：5000呋喃西林、1：5000高锰酸钾，或用碘伏擦洗阴道，每日一次。
3、完善相关检查：术前检查血常规、尿常规、肝功、肾功、乙肝标记物、输血前ICT、心电图、胸片以及相关肿瘤标记物的检查，对年老患者应进行肺功能检查，全面评估患者能否承受腹腔镜手术。肿瘤患者应在术前做血型鉴定，合血以备术中用。
4、纠正相关合并症：对于有合并症的患者，术前治疗相关疾病，特别是合并有高血压、糖尿病、慢性心肺肾功能不全、甲亢等影响手术及术后愈合的疾病，必要时请相关科室会诊治疗合并症。
5、术野准备：术前用75％酒精擦拭将脐部擦洗干净。
6、膀胱：妇科肿瘤腹腔镜手术必须保持膀胱空虚，术前需留置Foles尿管。如术前患者无尿潴留可在麻醉后再留置尿管以减少患者的痛苦。
7、手术台：在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中随时要变换患者体位，因此手术台需易于控制，最好选择电子控制的手术台。
8、体位：妇科腹腔镜手术时患者取膀胱截石头低臀高位，这种体位有助于肠管从盆腔内移开以利于手术视野的暴露，膝部最好用支架支撑，或双腿由腿架和吊带支撑，以防止患者头低臀高位时从手术台上滑下，必要时可应用肩环支撑肩部，以保持这种体位。患者的双臂放置在身体两侧，最好不用臂架，以免限制术者和助手的活动。患者的臀部要适当地放在手术台末端，超出手术床3—5cm，利于举宫和进行阴式操作，不能超过手术床太多也不能
远离手术台末端，臀部超过手术台太多将使患者腰背部肌肉紧张疲劳；臀部距离手术台缘过远，又会限制举宫和阴道手术等操作。由于术中有可能使用电刀等能源系统，体位摆放合适后要仔细检查患者全身任何部位未与手术床等与地位接触的金属物品接触，以免发生电损伤，特别是使用单极时。
8、器械准备：腹腔镜器械的安装在开始手术之前，设备必须清洗、安装和调试，尤其是冲洗系统、能源系统和摄像系统。
9、术者位置：妇科腹腔镜手术术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，即术者的对面，第二助手站立于患者的头部扶持摄像机。可放置两套监视器，分别在术者和第一助手对面放置一套，这样术者和助手均能自然看清图像而不容易产生疲劳。如仅有一套监视器，应将监视器放置患者的双腿间，以便术者和助手均能轻松看见图像。
二、气腹建立
1、气腹针(Verres针)：无论选择一次性使用或能够反复使用的气腹针，在进行穿刺之前，必须检查井确信穿刺头锋利，尾端弹簧装置性能良好，针头遇到阻力时能回缩。
2、穿刺点
在脐轮上缘或下缘做一弧形或纵形小切口，此处皮下脂肪薄，血管少，与腹膜紧贴，很容易进入腹腔，而不容易发生腹膜外气肿。切口约1.5cm大小，可用标准手术刀柄的柄背估计，能容入柄背即可。
3、穿刺方法：进行穿刺时．术者的左手抓住下腹正中的腹壁并与头端呈450角向上提起，这样将使脐部及其下方腹膜保持一定张力并几乎与真骨盆轴线形成垂直平面，慢慢的用可控制力将气腹针以垂直于脐轮方向(与人体的垂直轴线呈450角刺入)，可拇指和食指扶执气腹针，腕关节置于患者腹壁，在手指用力下将气腹针慢慢置入，这样可避免气腹针过度进入腹腔损伤组织器官。在进针过程中有两次明显的突破感，一次为穿过腹直肌前鞘时，一次为穿透腹膜时。在第二次突破感后即表示气腹针已进入腹腔，这时不要移动气腹针，因为如果在刺入肠管或血管情况下，无目的的移动会使创口扩大。对于肥胖、腹壁过厚或下腹部有手术史的患者，我们自己体会是尽量与皮肤垂直进针，或者针尖稍朝上上腹部，这时腹壁最薄，皮下几乎没有脂肪组织，进针后不容易发生腹膜外气肿，但这样进针往往阻力较大，切忌用蛮力进针。
4、检查气腹针是否进入腹腔：气腹针穿刺后，在注气之前，有一系列的简单方法可以检测穿刺针的位置是否进入腹腔。(1)注入实验：用20ml注射器先抽吸，如没有抽吸到任何东西，提示腹腔内负压；再注入20ml空气，如注入空气很容易，不会遇到任何阻力，提示
气体易于进入腹腔；最后再回抽仍没有任何东西，提示气腹针已进入腹腔，注入的气体扩散至腹腔内。(2)摇摆针尾：弧形左右摇动针尾，体会针尖是否以穿刺点的肌腱为支点向反方向弧形摇动。如果穿刺针在肌腱上以较大的幅度摆动，提示针尖在腹直肌腱鞘上。此时应重新穿刺并进针更深一些。但也有人认为穿刺针一旦进入，就不能移动，因为如果在刺入肠管或血管情况下，无目的的移动会使创口扩大。(3)悬滴试验：也称为硬膜外腔试验。气腹针进入后在其针尾滴一滴液体，如果气腹针已在腹腔内，由于腹腔内负压的作用，针尾的液体顺畅流入，并且在提起腹壁的瞬间，腹腔内压增大加速了液体的流入。如果针尾的液滴保持悬浮，则说明针尖未进入腹腔内。(4)气流试验：穿刺针与气腹机连接后，最初的腹腔充气速度不超过1L／min，如腹腔内压力快速升高，提示气腹针未进入腹腔。
5、气体灌注：将气腹机最大压力设定在15mmHg以内，应在保证手术视野充分暴露的前提下使用最低压力，以减轻气腹对心肺功能的影响。一般妇科手术压力设定于12～15mmHg。流速先设定于低速状态，充气一段时间后调节至高速状态。
三、穿刺技术
(一)穿刺点的选择
需要进腹腔的手术第一个穿刺点多选择在脐部用于放置镜子，而辅助穿刺点的位置根据患者的疾病而定，一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择如下：左侧腹直肌外较脐水平线高约2cm位置选择第2个穿刺点，置入10mm穿刺器，用于术者右手操作，在左下腹麦氏点相应点选择第3个穿刺口，置入5mm穿刺器，于右侧下腹部麦氏点置入第4个5mm套管针用于助手操作。
图1-2-1 一般盆腔和下腹部手术的穿刺口选择
1..镜子穿刺点；
2.术者右手操作穿刺点；
3.术者左手操作穿刺点；
4.助手穿刺点
行腹腔镜下卵巢癌全面分期手术时，除上述穿刺口外，在切除大网膜等上腹部手术时，需要增加1～２个穿刺口。穿刺口选择在剑突和脐部中线水平左锁骨中线处，取0.5cm切口
