卵巢癌手术中肠道病灶处理对预后影响的循证评价

广　西　医　科　大　学　学　报　２０１２　Ａｕｇ；２９（４）　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＧＵＡＮＧＸＩ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　。　

卵巢癌手术中肠道病灶处理对预后影响的循证评价　覃金春　李力　陈昌贤　阳志军△　（广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科南宁　５３００２１）　摘要　目的：评价卵巢癌肿瘤细胞减灭术中肠道病灶处理的安全性及对预后的影响。方法：收集２０００年１月１日至２０１０年　１２月３１日发表的，关于卵巢癌肿瘤细胞减灭术中肠道转移病灶处理的文献进行复习，评价肠道病灶处理的临床价值。结果：　２７篇文献符合纳入标准。多数学者认为肠切除可提高理想减瘤的概率并有改善患者生存的趋势，肠切除理想减瘤患者较不理　想减瘤患者预后好。而肠管浸润深度可能对患者的无瘤生存有影响，但对于总的生存无影响。最常见的术后并发症为感染，　发生率平均２Ｏ．７　。而与肠道手术直接相关的最常见并发症为肠梗阻发生率平均１０．６　。其次为肠漏及吻合口漏的发生，　平均２．７　。术中出血量１ｏｏ～８　５００　ｍＬ。住院时间４～７９　ｄ。术后肛门排气时间１周左右。结论ｉ卵巢癌肿瘤细胞减灭术中　肠道病灶处理是安全可行的，可提高理想减瘤的概率，肠切除后达到理想减瘤患者预后好，但其对预后的影响仍需更多相关研　究以进一步证实。　关键词　卵巢癌；肿瘤细胞减灭术；肠切除；循证评价　中图分类号：Ｒ７３７．３１　文献标志码：Ａ　文章编号：１００５—９３０Ｘ（２０１２）０４—０５４７—０６　晚期卵巢癌易发生盆腹腔内转移种植，其中肠道是最常　受累的部位。最多见的部位依次为直肠乙状结肠，其次为结　肠，小肠等［１］。在初次细胞减灭术中或者在切除复发转移性　肿瘤术中为彻底切除肿瘤，以及为缓解肠梗阻施行的姑息性　手术中，常需要行部分肠管切除和肠吻合术或肠造瘘术。目　前对于卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术中肠道病灶的处理，其安　全性、有效性、及对预后的影响的评估多是些小宗病例回顾　性研究报道。本研究收集２０００年１月１日至２０１０年１２月　３１日发表的关于卵巢癌肿瘤细胞减灭术中肠道病灶处理的　所有符合循证评价的文献，进行循证评价，以期为临床决策　提供循证医学依据。　１材料与方法　１．１研究（检索）方法：系统检索ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭｂａｓｅ、Ｍｅｄｌｉｎｅ、　Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆妇科肿瘤专业数据库和循证医学数据库　（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｒｅｖｉｅｗｓ，ＥＢＭＲ）。中国生物医学　文献数据库、维普科技期刊数据库、清华同方数据库自２０００　年１月１日至２０１０年１２月３１日以来公开发表的中英文文　献。检索词英文：ｏｖａｒｉａｎ　ｃａｎｃｅｒ，ｏｖａｒｉａｎ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｃｙｔｏｒｅ—　ｄｕｃｔｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｙ，ｂｏｗｅｌ　ｒｅｓｃｅｔｉｏｎ，ｒｅｃｔｕｍ　ｒｅｓｃｅｔｉｏｎ。中文：卵　巢癌，卵巢恶性肿瘤，肿瘤细胞减灭术，肠切除。　１．２资料选择标准：纳入标准：（１）观察对象：所有病例均经　病理证实为卵巢癌肠道转移、所有患者行均进行了肠道病灶　的处理。不受患者年龄、种族的限制。（２）研究类型：纳入的　试验为临床随机对照试验、前瞻性非随机对照试验、回顾性　＊基金项目：广西卫生厅科研基金资助项目（Ｎｏ．Ｚ２０１０１５３）　１现工作单位：广西医科大学第四附属医院妇产科　△通信作者，ｙｚｊ７５２８＠１２６．ＣＯｒｎ　收稿日期：２０１１－０６—１６　病例对照研究及队列研究。原始文章为２０００年１月至２０１０　年１２月发表的国内、外文献。（３）疗效指标：理想减瘤程度、　术中术后病率、手术时间、住院时间、肛门排气时间、总生存　率（０Ｓ）、无进展生存期（ＰＦＳ）。排除标准：（１）历史对照研　究、个案报道。（２）不以理想减瘤程度、生存率、无进展生存　期为观察指标。（３）原始文章为２０００年１月之前或２０１０年　ｌ２月之后发表的国内、外文献。　１．３资料提取及处理　１．３．１数据提取：两名评价员独立检索文献、查找并阅读全　文，根据纳入标准对文献的研究类型、纳入研究的患者基本　情况、干预措施及观察结果等相关数据进行提取，对意见不　一之处通过讨论及第三方的介入从而达到一致。　１．３．２统计学处理：采用Ｓｔａｔａ９．２软件（Ｓｔａｔａ　Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ｓｔａｔｉｏｎ，Ｔｅｘａｓ，ＵＳＡ）对卵巢癌肠切除术和肠未切除　术治疗卵巢癌生存率比较的研究进行Ｍｅｔａ分析，主要评价　指标有５年生存率和５年无瘤生存率，计数资料采用合并效　应量大小及其９５　ｃＩ为疗效分析统计量，当Ｐ　ｄ０．０５时，认　为差异有统计学意义，反之，差异无统计学意义，纳入研究之　间无统计学异质性时，可采用固定效应模型进行数据合并，　倘若检测到研究之间存在统计学异质性，即Ｆ＞５０　时，可认　为研究结果之间存在较大的统计学异质性，进一步分析异质　性产生的原因，若无明显临床异质性，可采用随机效应模型　进行Ｍｅｔａ分析，反之，进行描述性分析。　２　结　果　２．１文献检索结果　初检获得１３９篇相关文献，剔除重复发表、交叉、明显不　符合纳入标准的文献后，剩下４９篇文献，经阅读文章摘要及　

全文后纳入２７篇文献。无前瞻性随对照多中心的临床试验　・５４８・　广西医科大学学报２０１２　Ａｕｇ；２９（４）　文献（ＲｃＴ），１篇为前瞻性研究，１篇为病例对照研究，余均　为回顾性研究。纳入文献的方法学质量均较低。这些文献　分别报道了卵巢癌肠道手术常见并发症及常见手术参数，肠　切除与肠未切除、肠切除减瘤程度等与预后的关系。　２．２循证评价结果　２・２．１肠切除手术及减瘤程度对预后影响的比较：纳入４　篇比较卵巢癌肠切除术和肠未切除术治疗卵巢癌临床对照　研究（表１），但仅有２篇文献提供患者术后生存分析图表，使　用ＨＲ工具提取ＨＲ及其９５　可信区间（９５　ＣＩ），异质性检　验结果显示，所纳入的研究之间存在统计学异质性（Ｐ＜　０・０５），故选择随机效应模型。Ｍｅｔａ分析结果显示，卵巢癌肠　切除术和肠未切除术治疗卵巢癌术后生存率无明显差异性　（Ｐ一０．５４４），合并效应量大小及其９５　可信区间（９５　ＣＩ）　为１．４１（０．４６～４．３２），见图１。　表１肠切除与不切除预后比较　霉　例数　例数　肠切剥除　肠未切　减瘤程度　总生存　肠切　肠肿瘤剥除　未肠切　肠切　剥除　肠未切　２３％（无　瘤）；４９　（＜２　ｃｍ）：　２８　（≥２　ｃｍ，　

６６．７　（＜　１　Ｃｍ）　３４（无残　ｓ周学惠［｜　６８　ｓ　１８　眭　‘　（＞１　ｃｍ）　４纪新强［　］　３１　１１　３０　２０　５３　（无残　留）；２７　（理想减瘤　＜２　ｍ）；　５年：ｌ４　５年：４４％０．０２　２Ｏ　（亚理　想减瘤≥２　ｃｍ）　理想５年　１５．４　４５．２８　５年：　（＜１　ｃｍ）　５０．７０　中位：２８　１６（未行肠　月（０）；２３　道肿瘤切　月（＜１　除仅姑息　ｃｍ）；１３月　性手术）　（＞ｌ　ｃｍ）　注：１　：ｏ．ｏ　ｉ４年’．６２　０．２１７６　

辜等　・　＜ｏ－ｏ　

。２　０　（＞２　９１Ｏ年．９：　９１０年．Ｏ：０　１１５年％：　注ｚ　２年：　２年：　３７．５　４８％　５年：　５年：　３３．３３％　４Ｏ％　２钜　０　５链　ｏ　注１：肠肿瘤剥除计在肠切组。注２：肠转移瘤手术组患者的１年和２年存活率明显高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜　０．００１，Ｐ＜Ｏ．０５），５年存活率也高于对照组，但差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。肿瘤剥除组和肠切除组的１年和２　年存活率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．５）。　对比：脯切除虹ＶＳ焉未切ＩＩ睫　蛄局：生存丰　日ｆｅｃｔ　ｓｉｚｅ　研宽　焉秦柳晗虹　（ｇｓ　ｃ１）－ｇＯ＇ｖｌ　硒切徐虹　焉采柳晗虹　０　权重　（％）　－Ｉ　，　。　，　、　Ｓ．Ａｂｄｕｌ　２ｏ０６　ｌ＿　一。一…’一‘　‘’一　’一’一　口　…，．Ｉ－　●　……　Ｖ，　０．８４（０．３７．１．９１）　５４．５　＿　＿　暮计—：＝＝＝＝二＝二＝　一　＝＞１．４１（０．４６。４．３２）１００　０　弃质ｔ●●Ｉ２－２．，，。＾ｒ．－１，　Ｏ．ｏ擘１．州●．Ｈ　尊ＩＩｔ童ｌ－Ｏ．‘１．，１．．￥４４．■机ｔ童壤舞　Ｅｆｆｅｃｔｓｉｚｅ　图１　肠切除和肠未切除治疗卵巢癌术后生存率比较的Ｍｅｔ

ａ分析森林图　覃金春，等．卵巢癌手术中肠道病灶处理对预后影响的循证评价　２．２．２减瘤程度对预后影响的比较：有８篇文献（见表２）报　道了肠切除手术后达理想减瘤及不理想减瘤患者的预后，　Ｐａｒｋ等　结果显示初次手术术后无残留病灶患者无瘤生存　期、３年存活率均优于有肉眼残留病灶者；而在复发癌行肠切　除患者中，术后无残留病灶无瘤生存期优于有肉眼残留病　灶；但总的生存时间两者比较，差异无统计学意义（Ｐ一　０．０８３　３）。Ｇｉｌｌｅｔｔｅ－Ｃｌｏｖｅｎ等［７　报道达理想减瘤患者总的生　存时间优于不理想减瘤者。Ｓｃａｒａｂｅｌｌｉ等　报道术后无病灶　残留２年生存率优于术后残余病灶≤１　ｃｍ者，没有比较两者　间的差异。Ｅｓｔｅｓ等　。　报道了残余病灶＜１　ｃｍ者４年无瘤生　存率优于＞１　ｃｍ者；但４年总的生存率间差异无统计学意义　（Ｐ＞０．０５）。Ｍｉｌｌｅｒ等　报道达理想减瘤者与不理想减瘤　者２年生存率分别为４９　、２Ｏ　，未比较两者的差异。Ｃｌａｙ—　ｔｏｎ等　ｎ　报道达理想减瘤者中位生存时间优于不理想减瘤　者。周学惠Ⅲ报道了术后无病灶残留者、残留病灶＜１　Ｃｎｌ　者、不理想减瘤患者病灶＞１　ｃｍ者中位生存时间分别为２８，　２３，１３个月（Ｐ＜０．Ｏ１）。张师前等＿１　报道结果显示残余病　灶＜１　ｃｍ者缓解率优于残余病灶≥１　ｃｍ者（Ｐ＜Ｏ．０５）。　表２肠切除手术减瘤程度与预后比较　窘　第一作者　例数　丐　例数　无瘤生存　理想　不理想　理想　不理想　Ｐ　Ｐ　理想　不理想　Ｐ　无袈留　肉　磊　３无０残￣＇留ｆｌ　ｏ．ｏｏｓ　ｚ　。　豢留Ｏ３，　ｏ．ｏ　ｓ（原发）　（无残留）　肉眼残留）　（无残留）　肉眼残留）　。‘　（无残留）　（有肉眼残留）　。　（复１发４组）　（无残６留）　（有残８留）　（砉轰　）　ｏ．ｏ１５　６　（３无２残／ｂ留￣）　葛　曩　ｏ．ｏ８３　３　（复发组）　（无残留）　（有残留）　（无留）　（有残留）　…　（无残留）　肉眼残留）　……　２　ｃＧｌ…ｉｌｌｅ　ｔｔｅ［７］－　１０５　（≤１３３。　）　７２　３　１　０．０ｏ６　３　Ｓｃａｒａｂｅｌｌｉ￣８３　５２　４　Ｅｓｔｅｓ　Ｅ９３　４８　５　Ｍｉｌｌｅｒ［１。］　５１　２４　２８　（无残留）　（≤１　ｃｍ）　２年：１００　２年：７７．３　（＜　５ｃｍ）　（＞ｌ２３ｃｍ）　４年：２４　４年：ｌＺＮ　０．ｏｏ９　４年：８１　４年：５４Ｇ　ｏ．１６２　３６　（＜１　ｅｍ）　６　Ｃ１ａｙｔｏｎ＿ｌｌ　１２９　，　０、　Ｌ＜、　ｃｉｎ　Ｊ　１５　５Ｏ　７　周学惠［　５２　８３（＜４（无ｉ　ｃ）．ｍ）　（＞１１０ｃｍ）　３７　６　月　１１　６　月　㈣Ｏ２ｇ　．　个月　１．　个月　…　。　位　、．　中位：ｆｌ（　２８个小　１ｊ。　＜ｏ．０１２３　，　个月　（　１　ｅｍ　）　（＜１　ｃｍ）　…　缓解率：　缓解率　５８．９　１２．５　２．２．３初次减瘤手术中肠切除并发症的比较：有１３篇文献　报道了初次肿瘤细胞减灭术患者中，肠切除手术的并发症。　其中最常见的并发症为感染，包括盆腔脓肿、肺炎、切口感　染、败血症等，有ｉ１篇文献报道，发生率８．６　～３７．２％，平　均２Ｏ．７　；其次为肠梗阻，有１１篇文献报道，发生率２．７　～　２２　，平均１０．６　；另外，有１２篇文献报道了肠漏及吻合口　漏的发生，发生率０　～４．６　，平均２．７　；有４篇文献报道　了血栓栓塞，发生率１．５　～１Ｏ　，平均４．６　；有７篇文献报　道了术后需再次人院或手术，发生率２　～７．ｉ　，平均　４．３　；有１０篇文献报道了肠切手术后相关死亡情况，发生　率０　～５．８　，平均Ｉ．９　，结果见表３。　２．２．４初次减瘤术肠切除的手术时间、出血量、住院时间：　有１Ｏ篇文献报道了初次减瘤肠切除患者的手术时间，４８～　７５０　ｒａｉｎ。１０篇文献报道了初次减瘤手术中肠切除患者手术　出血量，ｉ００　８　５００　ｍＬ。１Ｏ篇文献报道了初次减瘤术中肠　切除患者的术后住院时间，４～７９　ｄ。其中Ｅｓｔｅｓ等［ｇ　比较了　了初次减瘤术中，进行肠切除的２５例达到理想减瘤与２３例　达到亚理想减瘤患者的平均出血量分别为６６５　ｍＩ　和９２４　ｍＩ　，范围分别为２。０～２　２００　ｍＬ、１ＯＯ～３　０００　ｍＩ　，两者比较，　差异无统计学意义（Ｐ一０．２３１）。Ｓａｌａｎｉ等　比较了初次减　瘤术中，３４例≥２个肠段的切除及６８例≤１个肠段的切除患　者的中位出血量分别为７００　ｍＩ　及５００　ｍＬ，两者比较，差异　有统计学意义（Ｐ＝０．０１）。中位住院时间分别为１０　ｄ与　７　ｄ，差异有统计学意义（Ｐ一０．０１），结果见表４。　２．２．５减瘤术中肠切除手术后肛门排气时间比较：有２篇　报道了减瘤手术中行肠切除患者术后肛门排气的时间。Ｔａ—　ｍｕｓｓｉｎｏｌｌ　报道了３６４例患者（４９１次手术），其中初次减瘤　手术组１８０例、二探手术组４４例、复发及缓解症状组２６７例　患者中肠切除后各组间肛门排气时间比较Ｐ—ＮＳ。Ｓｏｎｇ［”　报道了初次减瘤手术的２２例肠切除患者术后中位肛门排气　时间为４　ｄ，范围２～１０　ｄ，结果见表５。　３．２．６肠管浸润深度与预后比较：有２篇文献比较了肠管　浸润深度与预后之间的关系。Ｐａｒｋ等嘲报道显示病变达到　浆膜层或浆膜下层者中位无瘤生存时间优于病变达到肌层　或黏膜层，差异有统计学意义（Ｐ一０．０１７　６）；但２年生存率　无差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。张师前等　报道浆膜层及浅肌层受累　者缓解率与深肌层及黏膜层受累者相比无差别，结果见表６。