腹腔镜阑尾切除手术方式选择及手术要点的分析

郑向欣，等腹腔镜阑尾切除手术方式选择及手术要点的分析　

１．２手术方法术前予以手术区备皮，所有患者术　

前禁食６　ｈ，排空膀胱。手术均采用气管插管全身麻　

醉，手术野常规消毒铺巾，于脐上缘作一１．０　ｃｍ弧形　

皮肤切口，建立ＣＯ　气腹，压力维持在１２～１５　ｍｍ　Ｈｇ，　

穿刺１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，作为观察孔，置人腹腔镜，患者　

取头低脚高位，手术台向左倾斜１５。～２０。，充分暴露　

手术视野，探查腹腔有无消化道穿孔、妇科情况，术　

中诊断为阑尾炎后，予以行阑尾切除术。１）三孑Ｌ法：　

于脐与耻骨联合连线中点作一长约５　ｍｍ切口，置　

人５　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，病例中阑尾水肿较轻者，于反麦氏　

点作一长约１０　ｍｍ切口，置人１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ放入分　

离钳，分别处理阑尾及其系膜。于阑尾根部系膜侧　

用钛夹或锁扣夹结扎阑尾系膜及血管，同样方法于　

阑尾根部双重结扎阑尾；阑尾及系膜水肿明显者，　

取麦氏伯尼点作一长约１０　ｍｍ切口，置人１０　ｍｍ　

Ｔｒｏｃａｒ放人分离钳，分段结扎切断系膜，应用套扎器　

于阑尾根部套扎２次，距结扎远端约１．０　ｃｍ再套扎　

一次，于两结扎线之间切断阑尾。２）双孔悬吊法：于　

脐与耻骨联合中点平行左侧腹直肌外缘置人１０　

ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，作为操作孔，找到阑尾，分离其与周边的　

粘连，于阑尾根部上方相应腹壁将带线硬膜外穿刺　

针穿入腹腔，分离钳将阑尾放入线环后，收紧丝线，　

将阑尾提起，分别处理阑尾及其系膜。３）单孔法：于　

脐下缘作一长约２．５　ｃｍ弧形切口，分别置人１０　ｍｍ　

及２个５　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，在腹腔镜引导下，提起阑尾，分　

别处理阑尾及其系膜。４）改进的三孔法：于耻骨联　

合上方约２（３１１３处，作一长约１．０　ｃｍ横形切口，置入　

１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，作为主操作孔，再于脐下缘作一长约　

５　ｍｍ弧形切口，置人５　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，作为辅助操作　

孔，在腹腔镜引导下，提起阑尾，分别处理阑尾及其　

系膜。阑尾标本放入自制标本袋内经１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ　

取出。术中观察若阑尾及其系膜水肿不明显，残端　

仅需电灼即可；若阑尾及其系膜水肿明显，或根部　

坏疽，残端电灼后，予以８字或荷包缝合，我们大都　

采用荷包缝合，包埋满意。根据阑尾周围炎症渗出　

情况，决定是否放置引流管，若需要放置引流管者，　

引流管自偏右侧戳孔引出，利于引流，而且无需再　

另戳孔。最后探查腹腔无活动性出血，无肠管损伤　

后，释放气腹，关闭切口。　

２　结果　

所有患者均顺利完成手术，手术时间３０￣９０　

ｍｉｎ，平均４５　ｍｉｎ；术中出血５－３０　ｍＬ，平均１５　ｍＬ；　

术后８　ｈ患者下床活动，ｌ２～２４　ｈ恢复胃肠功能，平　

均１５　ｈ；住院３－５　ｄ，平均４　ｄ。４例患者出现切口感　染，予以换药处理后，切口愈合良好，无出血、肠梗　

阻并发症发生，所有患者痊愈出院。随访半年，所有　

患者无切口感染、肠梗阻等并发症出现。　

３讨论　阑尾炎是普外科的常见病和多发病，也是常见　

的急腹症之一，手术是其主要的治疗方式。过去我　

们多采用传统的开腹手术，术后切口感染、肠粘连、　

肠梗阻等并发症发生率较高。近年来随着患者对疾　

病认识和生活质量的提高，以及微创外科的飞速发　

展，腹腔镜手术在外科手术中的地位显得尤为突　

出。目前ＬＡ因其视野开阔，利于术中探查，操作相　

对简单，术后恢复快，切口感染等并发症发生率低　

等优点，已逐渐被患者及外科医师所认可。　

目前ＬＡ有三孔、双孔及单孔等术式　。三孔　

术式操作相对简单，器械不易出现“筷子效应”，临　

床医师大都还是采用该术式。近年来随着ＮＯＴＥＳ　

及无瘢痕理念的提出隅］，临床医师在此基础上对传　

统三孔术式予以改进，通过调整戳孔位置、减少切　

口数量等操作来完成手术，获得了较好的美容效　

果，患者的生活质量得到明显提高。笔者通过分析　

近年来实施的ＬＡ患者的临床资料，结合我院自身　

条件，认为该手术方式的选择主要依据患者的一般　

情况，主要包括年龄、体型、特殊体质、阑尾炎发展　

情况，包括时间、体征以及辅助检查情况。１）三孔术　

式适合所有能够实施腹腔镜的阑尾炎患者，该术式　

是基础，临床医师在掌握了一定腹腔镜技术后，基　

本上都能完成该手术。该手术中戳孔的选择，我们　

将其定位于麦氏伯尼点或反麦氏伯尼点和脐与耻　

骨联合连线中点，在实施手术时，先自脐与耻骨联　

合连线中点Ｔｒｏｃａｒ置人无损伤钳探查阑尾周围情　

况，若考虑放置引流管时，予以取麦氏伯尼点切口，　

术后引流管可自该切口引出，利于引流，而且无需　

再作切口；若无需放置引流，予以取反麦氏伯尼点　

切口，这样主操作孔内器械与提起的阑尾大致呈直　

角，操作相对简单。２）二孔术式采用悬吊法ｌ９］，即在　

阑尾根部腹壁投影点置人带线环的硬膜外麻醉穿　

刺针（１．８　ｒａｍ￣８０　ｍｍ），提起阑尾，予以悬吊固定后，　

行手术治疗。该术式除了一些根部坏疽性阑尾炎，　

腹膜后位阑尾炎，浆膜下阑尾炎等较特殊类型者，　

其他类型的阑尾炎均可完成。笔者实施的悬吊辅助　

法ＬＡ，将阑尾悬吊固定，腹腔内切除阑尾，操作方　

便，美容效果较好，疗效确切，现已在临床中得到应　

用。３）单孔ＬＡ手术难度较大，需专用三通套管，可　

弯曲抓钳等器械，而且费用较高，基层医院大都无　中国现代普通外科进展２０１４年６月　第１７卷第６期　

法实施此类手术，但其切口隐蔽，美容效果好，易被　

年轻女性患者接受。近年来我们将该术式作一些改　

进，沿脐缘做３个小切口，分别置人１０　ｍｍ、５　ｍｍ　

．一Ｔｒｏｃａｒ，分别置入相应器械，予以行手术治疗，该术　

式未增加额外专用器械，未明显增加费用，但术中　

器械基本上并列在一起，易出现筷子效应。因此在　

采用该手术方式时，要选择好病例。对于年龄较轻，　

特别是女性，脐环较大，患者发作时间较短，症状较　

轻，无明显水肿、坏疽表现的，建议选择该手术方　

式。４）笔者在总结各种术式的优点后，再次改进手　

术方式，即改进的三孔手术方式。分别于脐上下缘　

各作一１０　ｍｍ、５　ｍｍ弧形切口，然后于耻骨联合上　

方阴毛区做一１０　ｍｍ切口，置入相应Ｔｒｏｃａｒ，耻骨　

联合上方Ｔｒｏｃａｒ作为主操作孔，脐下缘５　ｍｍＴｒｏｃａｒ　

作为副操作孔，实施手术。该手术过程相当简单，术　

后切口隐蔽，美容效果好，整个过程实际上是在实　

施三孔操作，但术后的效果切口基本上不易被发　

觉，达到了单孔操作的效果，值得临床推广。对于年　

轻女性患者，或者有瘢痕体质的患者，可以选择此　

类术式。过度肥胖患者尽量不要选择此术式，因为　

此类患者下腹部腹腔内空间较小，肠管聚集在一　

起，不利于操作，而且阴毛区戳孔时，易损伤Ｔｒｏｃａｒ　

下方的肠管。ＬＡ虽然有诸多不同术式，但也有其禁　

忌证，临床中遇到一些阑尾与周围粘连严重，无法　

分离，或者阑尾坏疽穿孔，特别是根部坏疽，无法提　

起，以及阑尾肿瘤，需扩大手术者，应及时中转开　

腹。　

临床上实施ＬＡ不仅需要先进的设备，更需要　

临床医师自身有熟练的操作技能及临床经验。我们　

通过分析既往临床资料，针对手术中具体环节，总　

结了以下几点注意要点：１）戳孑Ｌ的选择。尽量不要　

将主操作孔与副操作孔置人同一水平线上，而且两　

者距离尽量＞１０　ｃｍ，这样利于操作，避免筷子效应。　

本组实施的经耻骨联合上方操作的手术术式，阴毛　

区戳孔尤为注意，因为术前若不排空膀胱，极易损　

伤；我们的经验是先排空膀胱，然后在腹腔镜引导　

下，斜向右上方穿刺，这样不仅不易损伤膀胱，而且　

利于术中操作。２）阑尾及系膜的暴露及处理。ＬＡ中　

重要的一环就是阑尾的充分暴露，只有阑尾暴露充　

分，才能顺利结扎切断阑尾及系膜。对于阑尾炎症　

较轻的患者，阑尾及周围肠管粘连较轻，予以提拉　

阑尾头部，即可暴露阑尾，于阑尾根部系膜无血管　

区应用腔内打结，钛夹或Ｈｅｍ—Ｏ—ｌｏｋ夹闭切断，同　

法处理阑尾根部。但对于阑尾炎症较重的患者，阑　

尾与周围肠管粘连较重，但这种粘连是一种炎性粘　连，只要仔细钝性分离间隙，都能完整分离出阑尾。　

此时的阑尾系膜同样会水肿很明显，所以应分段结　

扎切断，此时应用腔内打结法结扎切断阑尾系膜，　

避免大块结扎，因为水肿的阑尾及系膜此时应用钛　

夹或Ｈｅｍ—Ｏ—ｌｏｋ会出现夹闭不全，易脱落，术后有　

可能出现钛夹、Ｈｅｍ—Ｏ—ｌｏｋ夹等脱落，腹腔出血等并　

发症；在切除阑尾的过程中，根部予以套扎器套扎２　

次，距离套扎线约１．０　ｃｍ将阑尾再次套扎一次，于　

中间予以切断阑尾，这样避免阑尾内脓液或粪石流　

入腹腔，弓Ｊ起腹腔感染。３）阑尾残端的处理。对于单　

纯性、化脓性、头部坏疽性阑尾炎，阑尾残端予以电　

灼后，大网膜覆盖即可；对于根部坏疽性或穿孔性阑　

尾炎，阑尾残端予以８字、Ｕ型或荷包缝合包埋　。　

在操作时大都予以荷包缝合，采用连续正向缝合　

法，即依次从阑尾残端右侧、上方、下方及左侧浆肌　

层正向缝合一针，收紧缝线，完成残端的包埋。这一　

操作全部正向缝合，无反向缝合，操作相对简单，而　

且中间２针正好将残端压向后方，收紧缝线后，残　

端包埋满意。补充一点的是，在腔镜下行荷包缝合　

时，笔者大都将荷包做的稍大一点，这样操作相对　

简单一点，包埋满意，特别是对于阑尾水肿明显的　

患者，但不能影响回盲瓣的正常开放。４）标本的处　

理。本组患者中有４例出现切口感染，分析病例认　

为是肿大阑尾从切口直接取出所致。目前笔者均将　

阑尾置入标本袋内取出。术前自制标本袋，将无菌　

橡胶手套剪掉四个手指，仅留大拇指，缝合切端做　

成标本袋　术中将自制的标本袋放人腹腔，阑尾置　

入标本袋，提至１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ内，连同Ｔｒｏｃａｒ一并　

取出，这样减少了腹腔感染及切口感染的发生率。　

对于阑尾及系膜水肿明显，难以取出者，将阑尾及　

系膜分别放入２个标本袋内，分别取出。５）腹腔冲　

洗及引流。术中据阑尾炎症程度及阑尾周围渗出情　

况决定腹腔冲洗及引流。阑尾炎症较轻，周围渗出　

少者，应用纱布蘸净渗液，大网膜覆盖阑尾残端即　

可，无需放置引流；对于阑尾炎症重，周围渗液多　

者，我们应用吸引器吸除右髂窝及盆腔渗液后，予　

以温生理盐水局部冲洗，吸除冲洗液后，于右下腹　

放置引流管，自偏右侧Ｔｒｏｃａｒ引出，无需再另戳孔。　

目前ＬＡ技术越来越成熟，而且随着ＮＯＴＥＳ及　

无瘢痕理念的提出，手术方式的改进越来越多，患　

者术后住院时间越来越短，恢复也越来越快，而且　

手术切口越来越隐蔽，达到了美容效果。因此，只要　

掌握好手术适应证，具备熟练的腹腔镜操作技术，　

术后并发症也会越来越少，患者满意度会越来越　

高，真正发挥其应用价值。