体检表、随访表填写规范

一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案≥3份，现场考核不得分

1.是否有高血压（糖尿病）病

2.是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）

3.是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。

（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，

二：规范性核查

高血压患者规范管理率

规范 ：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检

管理人群血压控制率

注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。

附件5

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□□

体 检 日 期 年 月 日 责任医生

内容 检 查 项 目 医 师

签 名

症

状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 签名

一

般

状

况 体 温 脉 率 ≥100或＜60次/分钟要评价

签名 呼吸频率 16-20次/分钟 血 压 ≥140/或90 mmHg评价异常为： 血压高。

180或（和）110 mmHg，健康指导选：1、2、3

身 高 保留整数，

因带小数的电脑会进位cm 体 重 kg

腰 围 男≥90cm或女≥85c时，评价异常为：腹型肥胖，

危险因素控制选填：7减腰围 体质指数（BMI） ≥24＜28Kg/m2，评价异常为:超重 ≥28Kg/m2评价异常为:肥胖，

危险因素控制均选填：5减体重（目标 xx Kg ）

老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分

有标红部分应做健康评价

老年人

认知功能* 1粗筛阴性

2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □

老年人

情感状态* 1粗筛阴性

2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □

生

活

方

式 体育锻炼 不锻炼的，危险因素控制选：4、锻炼指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

签名 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖

选1或3的，危险因素控制：不选3饮食

选2或4或5或6的，危险因素控制：选3饮食

吸烟情况 吸烟状况 吸烟的，危险因素控制选：1戒烟，不吸烟的不选1戒烟。 日吸烟量

开始吸烟年龄

饮酒情况 饮酒频率

饮酒的，危险因素控制选：2健康饮酒，不饮酒的的不选2健康饮酒

日饮酒量

是否戒酒

开始饮酒年龄

饮酒种类

职业病危害因素接触史 1无 2有（工种 从业时间 年） □1

毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □1

放射物质 防护措施1无 2有 □1 1

物理因素 防护措施1无 2有 □

化学物质 防护措施1无 2有 □1

其他 防护措施1无 2有 □1

脏

器

功

能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □

齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) □/□

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □

签名 视 力 填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力

听 力 在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能 请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

查

体 眼 底* 1正常 2异常 □

皮 肤

心肺听诊（真实性核查）查体时此项必须要查的 签名 巩 膜

淋巴结

肺 心 脏

腹 部

下肢水肿

足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

糖尿病患者必须填写此项检查（规范性核查）

肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 空着

乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□

妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □

空着 阴道 1未见异常 2异常 □

宫颈 1未见异常 2异常 □

宫体 1未见异常 2异常 □

附件 1未见异常 2异常 □

其 他*

辅

助

检

查

血 型 ABO Rh*

血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他_________________________________

空腹血糖* ___糖尿病必填_____mmol/L 空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L时应：紧急转诊。≥6.1＜7mmol/L健康评价为血糖偏高，≥7mmol/L

同型半胱氨酸* 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压，2型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。如血型在填写个人基本信息表时已查体确认，可不作为年度体检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常部位和异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 尿微量白蛋白*

大便潜血*

糖化血红蛋白*

乙型肝炎

表面抗原*

肝功能*

肾功能*

血 脂*

心电图*

胸部X线片*

B 超* 宫颈涂片*

□

其 他*

现

存

主

要

健

康

问

题

脑血管疾病 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。新发疾病需同期更新到个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。精神障碍患者要填其他系统疾病7、按照分类填写（规范性核查）

肾脏疾病

心血管疾病

眼部疾病

神经系统其他疾病

其他系统疾病

住院治疗情况 住院史 指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

家 庭

病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构及科室名称 病案号

/

/

主要用药情况 药物名称 用法 用量

用药时间

服药依从性

1规律 2间断 3不服药

1与随访一致。 药物名称西药填写化学名称，也可填写化学名称及商品名；中药填写药品名称或中药汤剂；

用法填写口服、皮下注射等；

用量填写如：每日三次，每次5mg等；

用药时间填写最近1年内一共服用此药的时间，单位为年、月、天。

2

非免疫规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构

填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构

健

康

评

价 ①新发疾病，填写疾病名称；

②正常随访管理的高血压、糖尿病等慢性疾病患者

体检无异常是指：

本次健康体检无新发疾病 ；原有疾病控制良好无加重或进展

辅助检查项目无异常情况；生活能力、情感筛查等身体和心理无异常情况

血压、血糖控制满意

体检有异常是指：

“轻度依赖”/“中度依赖”/“不能自理”

血压高；超重/肥胖/中心型肥胖等

辅助检查填写有临床意义的异常结果；多项数值高可填写血脂异常、肝功异常、肾功异常、 尿常规异常、血常规异常等

单项数值高或低，可填写血糖高/低、甘油三酯高/低 胆固醇高/低、血清谷丙转氨酶高/低等。

超重或肥胖：

超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ；

肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2

腹型肥胖：腰围：男≥90cm（2.7尺女≥85cm（2.6尺）

若居民体质指数超重或肥胖，同时又是腹型肥胖

需同时填写超重或肥胖，中心型肥胖（或腹型肥胖）。