病历书写规范

中卫市中医院三级中医医院病例评审标准实施细则 一、 病案首页 1、项目齐全，不能有漏项 2、疾病名称与ICD-10编码一致。 3、需签名处，必须手写签名。住院医师、主治医师、副主任医师、科主任、质控医师、质控护士签名必须齐全。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 医院和临床科室命名符合规定，病例中不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 查阅相关资料，并实地考查。 医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。 10 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 3

患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 抽查3份运行病历。 不符合要求，每份扣0.5分。 1

建立出院病案信息的查询系统。 实地考查，并抽查近1年3份归档病历。 无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。 1

每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 实地考查。 无姓名索引系统，

扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。

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二、入院记录 1、定义：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 2、要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、入院记录的内容： （1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （2）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （3）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（必须以主诉为中心来写），应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。 内容包括： ①、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 ②、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 ③、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 ④、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 ⑤、发病以来一般情况：结合十问歌简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 ⑥、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等， ⑦、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （5）个人史，婚育史、月经史，家族史。 ①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 ②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 ③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （6）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （7）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，舌脉，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （8）专科情况：应当根据本专科病种的疾病特点记录专科查体情况。(专科查体按“望触叩动”顺序记录，须全而不繁。) （9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （10）初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （11）书写入院记录的医师签名。 评价指标 评价方法 评分细则 分值

入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 4

三、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 四、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 五、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 六、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。 抽查5份运行病历或归档病历。 未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。 2

2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，四诊合参，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 评价指标 评价方法 评分细则 分值 专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。 查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。 辨证论治不准确，每份扣2分。 5

首次病程记录体现理法方药一致性。 抽查3份运行或归档病历。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 4

3．诊疗计划：(必须与本科室制定的诊疗方案一致) ⑴提出具体的检查措施。 ⑵饮食。 ⑶中医护理措施（注意事项等）。 评价指标 评价方法 评分细则 分值

制定中医护理常规并组织实施。 现场抽查3个病区的相关资料。 中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 6

积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 抽查3个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。 3

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。 未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。

8 6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。 抽查3份相关记录，并实地考查。 未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。 6

⑷中医特色治疗措施（针刺、艾灸、拔罐、推拿、TDP、熥敷、牵引、熏蒸、针刀等等。包括具体取穴、部位、手法、时间、次数、疗程等）。 至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。 专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。

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⑸口服中药辩证论治，包括中成药、中药汤剂，理法方药准确，符合逻辑，与诊断必须一致。 中医方药记录格式：每行四味药物，写明煎药方法、加水量、煎药量、服药量、服药方法、服药次数、疗程。 ⑹静脉滴注中成药辩症论治，必须与诊断一致，写明用药量、用药方法、用药次数、疗程。 ⑺必要的口服西药，说明目的、服药量、服药方法、服药次数、疗程。 ⑻必要的静脉注射西药，说明目的，写明用药量、用药方法、用药次数、疗程。 ⑼入临床路径的必须按照临床路径表单制定治疗方案。