家庭医生签约服务汇总登记表

家庭医生签约服务内容记录怎么写范文

一、服务对象

1.家庭医生签约服务的对象是全体持有居民健康档案的家庭成员，包括年幼儿童、孕产妇、老年人等不同年龄段的人群。

二、服务周期

1.家庭医生签约服务的周期为一年，自签约之日起计算。

三、服务内容

1.健康宣教

-提供定期健康教育，包括但不限于健康饮食、常见疾病预防、生活习惯培养等方面的知识。

-通过视频、文字等形式向签约居民传递健康知识。

2.健康评估

-定期对签约家庭成员进行健康评估，了解其身体状况，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等项目的监测和测量。 -根据评估结果，针对个体制定健康管理方案。

3.个体化健康管理

-根据签约家庭成员的实际情况，制定个性化的健康管理方案，包括药物管理、健康饮食、适当的运动等方面。

-提供药物合理用药指导，确保患者按时、按量、按时长用药，避免滥用和误用。

4.基础医疗服务

-提供日常的常见病、多发病的诊断和治疗服务，包括一般感冒、胃炎、高血压等。

-根据患者症状和体征，合理开展必要的辅助检查，如血常规、B超、心电图等。

5.慢病管理

-对已患慢性疾病的签约成员进行定期随访，了解病情变化和用药情况。

-根据患者病情发展，及时调整治疗方案，确保患者稳定控制病情。 -提供慢性疾病的病情解释和合理用药指导。

6.康复指导

-对需要康复治疗的患者提供相关康复指导和知识普及，帮助患者恢复身体功能。

-定期评估康复效果，根据患者康复情况调整康复计划。

7.传染病防控

-对签约家庭成员进行传染病防控知识的普及和宣传，包括手卫生、咳嗽礼仪、消毒等方面。

-提供必要的疫苗接种等防控服务。

8.健康监测

-提供签约家庭成员的健康信息的监测和跟踪，包括体温、心率、血氧等生理参数的记录。

-根据监测结果及时评估患者病情变化，并做出相应的处理和建议。

9.紧急救治 -提供签约家庭成员在紧急情况下的救治，如心脏骤停、急性中风等。

-在紧急情况发生时，提供疾病诊断和急救处理，确保患者在救治时间内得到最佳的救治效果。

一、建立健康档案一年1次（首次建档人员）

二、管理健康档案一年1次（已建档人员）

体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，门诊预约服务12次。

三、健康咨询一年4次

四、特殊重点人群健康管理一年1次

1、老年人：体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，尿液分析1次，常规心电图检查1次，肝胆胰脾常规B超1次，血常规1次，血脂血糖1次，肝功能、肾功能检查1次，老年人中医体质辨识及生活指导1次，门诊预约服务12次

2、高血压：建立高血压管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，血压测定4次，用药及生活健康指导4次，中医药健康管理2次，门诊预约服务12次

3、糖尿病：建立糖尿病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，血糖测定4次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次

4、严重精神障碍患者：建立重症精神病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊4次，尿液分析1次，常规心电图检查1次，肝胆胰脾常规B超1次，血常规1次，血脂血糖1次，肝功能、肾功能检查1次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次

5、脑卒中：建立脑卒中管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，用药及生活健康指导2次，门诊预约服务12次

6、冠心病：建立冠心病管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，用药及生活健康指导2次，门诊预约服务12次

7、残疾人：建立残疾人管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊2次，生活健康指导2次，门诊预约服务12次

8、肺结核：建立肺结核管理卡1次（首次管理人员），体格检查1次，健康评估1次，双向转诊服务4次，家庭巡诊12次，用药及生活健康指导4次，门诊预约服务12次

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生签约服务：1.进行家庭医生签约工作，家庭健康人群：******：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量。

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生履约服务：1.家庭健康人群****：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量，坚持饭后漱口、早晚刷牙，注重口腔卫生，保持健康生活方式。建议接种新冠疫苗。

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生签约服务：1.进行家庭医生签约工作，家庭健康人群：***：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量。

家庭医生服务记录

服务记录内容：收到宣传材料，微信健康知识，参加讲座、咨询活动，观看健康宣教视频，接受随访、体检更新档案，建档立卡贫困人口免费补助药品发放等。

户主签字

服务日期

家庭医生履约服务：1.家庭健康人群：***：进行健康教育宣传，建议清淡饮食，坚持每日锻炼30分钟以上，建议平时要注意锻炼身体，增强机体对各种疾病的抵抗力，低盐低脂低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量，坚持饭后漱口、早晚刷牙，注重口腔卫生，保持健康生活方式。建议接种新冠疫苗。

20XX 专业合同封面

COUNTRACT COVER

甲 方： XXX

乙 方： XXX

2024版家庭医生签约服务协议书（含疫苗接种服务）范本

本合同目录一览

1. 协议双方基本信息

1.1 签约家庭基本信息

1.2 家庭医生基本信息

2. 服务内容

2.1 家庭医生服务

2.1.1 基本医疗服务

2.1.2 疾病预防与健康教育

2.1.3 健康管理

2.2 疫苗接种服务

2.2.1 疫苗接种种类

2.2.2 疫苗接种时间安排

2.2.3 疫苗接种注意事项

3. 服务期限

3.1 签约期限 3.2 服务期限

4. 服务费用

4.1 服务费用构成

4.2 费用支付方式

4.3 费用调整

5. 服务质量保障

5.1 服务质量标准

5.2 质量监督与考核

5.3 质量投诉处理

6. 信息保密

6.1 信息保密原则

6.2 信息保密措施

6.3 违约责任

7. 协议解除与终止

7.1 协议解除条件

7.2 协议终止条件

7.3 协议解除与终止程序

8. 违约责任 8.1 违约情形

8.2 违约责任承担

9. 争议解决

9.1 争议解决方式

9.2 争议解决机构

10. 其他约定

10.1 通知方式

10.2 合同附件

10.3 合同生效

11. 合同附件

11.1 家庭医生服务项目清单

11.2 疫苗接种服务项目清单

12. 合同签订与生效

12.1 签订方式

12.2 生效日期

13. 合同变更

13.1 变更条件

13.2 变更程序 14. 合同解除与终止

14.1 解除条件

14.2 解除程序

14.3 终止条件

14.4 终止程序

第一部分：合同如下：

1. 协议双方基本信息

1.1 签约家庭基本信息

1.1.1 家庭成员姓名

1.1.2 家庭成员身份证号码

1.1.3 家庭住址

1.1.4 联系电话

1.2 家庭医生基本信息

1.2.1 家庭医生姓名

1.2.2 家庭医生执业证书号码