康复病历模板(精品)

神经康复病例模板入院记录

姓名：性别：年龄：民族：ﻩ婚姻:

籍贯：ﻩ职业:入院时间：

病史陈述者：可靠性：记录时间：

康复病历模板

主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月

现病史：半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳,右下肢可平地行

走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰,无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍,于当地医

院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来,神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/10０mｍHg,近来口服

“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在1３０/80ｍmHｇ左右。...文档交流仅供参考...

既往史:平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性

病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认外伤

及输血史，否认药物、食物过敏史.预防接种史不详。...文档交流

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个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年，偶少量

饮酒。...文档交流仅供参考...

婚育史：适龄婚育，育有3子1女,

配偶及子女体健。家族史:有

“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体:体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分,血压10０／76

ｍｍHg。发育正常,营养中等，正常面容，自主体位,查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结

未及肿...文档交流仅供参考...

大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常, 气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。胸廓对称无畸形，双

侧呼吸动度一致，语颤相等,叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻

及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感,心浊音界无扩大，心率66次／分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平，触软,无压痛及反跳痛,Ｍuｒｐhy’ s征阴性，肝脾肋

下未及，肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音４次/分,未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常.肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。...文档交流仅供参考...

专科情况:

意识:清楚

言语-语言:(包括失语症分类，言语功能）构音障碍

智能：ﻩ理解力:正常定向力:正常记忆力：正

常计算力:正常一.颅神经

I.嗅：左=右粗试正常

II.视敏度:左=右粗试正常视野:右=左粗试正常ﻩ眼底:未查

III.动眼神经ＩＶ.滑车神经 VI．展神经: 睑下垂：

无眼球位置: 居中ﻩ复视：

无瞳孔:直径左＝右3ｍm 位置居中ﻩ形状圆

眼球震颤 :无...文档交流仅供参考...

光反射直接：左灵敏右灵敏间接:左

灵敏右灵敏ﻩ调节反射：正常眼球运动:向各方

向运动不受限...文档交流仅供参考...

Ｖ。三叉:感觉正常ﻩ角膜反射：左=右灵敏

咀嚼力：相等ﻩ肌萎缩：无ﻩ张口下颌:不偏

下颌反射：正常VＩI.面：眼裂:左=右ﻩ抬额:等深ﻩ皱眉:等深闭眼:相等

ﻩ鼻唇沟:对称...文档交流仅供参考...

露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：

能味觉:正常面肌抽

搐:无

VIII.听：听敏度：右=左正常Rinｎｅ氏

试验右气导大于骨导ﻩ左气导大于骨导We

ｂｅｒ氏试验居中

IX.舌咽 X．迷走: 软腭悬雍垂:居中ﻩ吞咽：良好ﻩ发音：清ﻩ咽反射：灵敏

ＸＩ. 副：耸肩：右＝左有力转颈:向右＝向左

有力

XII 舌下：伸舌:居中肌力:右=左有力ﻩ肌萎缩:

无ﻩ舌肌纤颤:无二.运动ﻩ右利手ﻩ步态正常ﻩ姿势正常

无畸形...文档交流仅供参考...

肌力：右:肩关节 IV 级肘关节 IV 级腕关节ＩV 级

指关节 IV 级

髋关节

ＩV 级膝关节

ＩV

级踝关节

ＩＶ

级趾关节

ＩV 级

左：肩关

节Ⅴ级肘关节

Ⅴ

级腕关节

Ⅴ

级指关节Ⅴ

级

髋关节

Ⅴ级

膝关节

Ⅴ

级踝关节

Ⅴ

级

趾关节

Ⅴ级

肌营养：正常肌

张力:正

常

不自主运动：无

共济运动: 指鼻试验：右准左

准指指:右准ﻩ左准指

示：右准左准轮替:右准

ﻩ左准

回缩:右=左正常ﻩ跟膝胫:

右准左准Romｂerｇ征： (—)三。感觉：

浅感觉:

正常深

感觉:正

常复合

觉:正常

四。反射

浅反射:ﻩ右ﻩ左

ﻩ＋

腹壁反射：上ﻩ+

中＋ﻩ+

下+ +

ﻩ+

提睾反射:ﻩ+

肛门反射: +ﻩ+

深反射：右左

肱二头肌：+＋ﻩ+＋

肱三头肌:ﻩ++ ++

桡反射：+＋ﻩ＋+

膝腱反射：+＋ﻩ＋＋

跟腱反射：++ ++

右左Hoffmann’s——

病理反射:右左

Babiｎski’

+—

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—-Oppenheｉ

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Gｏｒ

——

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Chaddock's——五．脑膜刺激征