康复病历模板

神经康复病例模板

入院记录

姓名：性别：年龄：民族：婚姻：

籍贯：职业：入院时间：

病史陈述者：可靠性：记录时间：

主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月

现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。家

族史：有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿

大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。

专科情况：

意识：清楚

言语-语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍

智能：理解力：正常定向力：正常记忆力：正常计算力：正

常一.颅神经

I.嗅：左=右粗试正常

II.视敏度：左=右粗试正常视野：右=左粗试正常眼底：未查

III.动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经：睑下垂：无眼球位置：居中复视：无瞳孔：直径左=右3mm 位置居中形状圆眼球震颤：无

光反射直接：左灵敏右灵敏间接：左灵敏右灵敏调节反射：正常

眼球运动：向各方向运动不受限

V. 三叉：感觉正常角膜反射：左=右灵敏

咀嚼力：相等肌萎缩：无张口下颌：不偏下颌反射：正常VII.

面：眼裂：左=右抬额：等深皱眉：等深闭眼：相等鼻唇沟：对称露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：能味觉：正常面肌抽搐：无

VIII.听：听敏度：右=左正常Rinne氏试验右气导大于骨导左气导大于骨导Weber氏试验居中

IX.舌咽 X.迷走：软腭悬雍垂：居中吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏XI. 副：耸肩：右=左有力转颈：向右=向左有力

XII 舌下：伸舌：居中肌力：右=左有力肌萎缩：无舌肌纤颤：无二.运动右利手步态正常姿势正常无畸形

肌力：右：肩关节IV 级肘关节IV 级腕关节IV 级指关节IV 级髋关节IV 级膝关节IV 级踝关节IV 级趾关节IV 级左：肩关节Ⅴ级肘关节Ⅴ级腕关节Ⅴ级指关节Ⅴ 级髋关节Ⅴ级膝关节Ⅴ级踝关节Ⅴ级趾关节Ⅴ级肌营养：正常

肌张力：正常

不自主运动：无

共济运动：指鼻试验：右准左准指指：右准左准

指示：右准左准轮替：右准左准

回缩：右=左正常跟膝胫：右准左准

Romberg征：（-）

三.感觉：

浅感觉：正常

深感觉：正常

复合觉：正常

四.反射

浅反射：右左

腹壁反射：上+ +

中+ +

下+ +

提睾反射：+ +

肛门反射：+ +

深反射：右左

肱二头肌：++ ++

肱三头肌：++ ++

桡反射：++ ++

膝腱反射：++ ++

跟腱反射：++ ++

右左

Hoffmann's --

病理反射：右左

Babinski's+-

Oppenheim's--

Gordon's --

Chaddock's--

五.脑膜刺激征

颈强直：（-）Kerning's征：（-）Brudziski's征：（-）六.

植物神经系统：

皮肤营养：肤色：正常毛发：正常温度：正常水肿：无泌汗：正常褥疮或营养性溃疡：无皮肤划痕试验：（-）Horner征：（-）

大小便机能：正常遗尿：无肛门括约肌：正常

七.功能评估：

1.言语-语言功能：构音障碍（失语？何类失语？构音？）

2.吞咽功能（洼田饮水试验）：5分

3.认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力（100-7=，连减5次得出结论）：正常

4.肌力

右：肩关节IV 级肘关节IV 级腕关节IV 级指关节IV 级髋关节IV 级膝关节IV 级踝关节IV 级趾关节IV 级左：肩关节Ⅴ级肘关节Ⅴ级腕关节Ⅴ级指关节Ⅴ 级髋关节Ⅴ级膝关节Ⅴ级踝关节Ⅴ级趾关节Ⅴ级

5.肌张力(Ashworth)

上肢：正常

6.Brunnstrom运动功能：

上肢：正常

手：正常

5级

手：正常

下肢：正常

下肢：正常

7. 手功能：左手：实用手B 右手：实用手B

五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；

（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成

辅助手C：五个动作能完成1个辅助手B：五个动作能完

成2个辅助手A：五个动作能完成3个

实用手B：五个动作能完成4个