完整版深静脉血栓防治解读

可编辑修改精选全文完整版2022下肢深静脉血栓的治疗方式（全文）深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。

DVT 好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，是肺栓塞栓子的主要来源。

根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT（位于小腿）和近端DVT（位于腘静脉内或以上部位）。

累及下肢深静脉的血栓可以局限于腓肠静脉，但其中15%-25%的腓肠静脉血栓栓塞可以波及腘静脉或近端静脉。

DVT的主要不良后果是肺血栓栓塞症（PE）和血栓栓塞后综合征（PTS)。

01、抗凝治疗抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。

但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等。

它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。

抗凝治疗时间根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同。

1、对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。

2、无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。

3、无诱因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血风险，建议延长抗凝治疗。

有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月；复发的VTE患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。

4、患有肿瘤的VTE患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有高出血风险者，建议延长抗凝治疗。

5、对于高复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗至少3个月。

抗凝治疗强度及药物选择维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。

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DVT的诊断
根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现 DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进 一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检 查手段有以下三种：
➢ 多普勒超声检查 ➢ Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查 ➢ 静脉造影
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DVT的诊断
多普勒超声
多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血 栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓 的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程 度上代替静脉造影检查。
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下肢深静脉主干完全闭塞
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经腘静脉插管造影见左髂股 静脉腔内充满血栓，侧支建 立，溶栓后充盈缺损大部消 失
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DVT的分型
局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静 脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、 腓肠肌静脉丛等。
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DVT的临床表现
DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎 症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不 同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静 脉曲张、全身反应。
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DVT的诊断
Ⅰ125纤维蛋白原摄入
Ⅰ125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素 Ⅰ125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每 克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通过对其 进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血 栓形成。
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DVT的诊断
静脉造影
静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使 静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的 位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要 有以下三种类型：

2023远端深静脉血栓形成诊疗微循环专家共识解读（全文）DVT根据血栓发生部位，分为远端深静脉血栓形成（DDVT）与近端深静脉血栓形成（PDVT）O DDVT是指胭下（不含胭静脉）深静脉血栓，可能累及轴向小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉或腓静脉）和（或）小腿肌间静脉（如腓肠肌静脉或比目鱼肌静脉）不伴有肺栓塞（PE）的DDVT被称为孤立性远端深静脉血栓形成（IDDVT1由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会发起，遵照《临床实践指南制订方法一形成推荐意见的共识方法学》，制定了《远端深静脉血栓形成诊疗微循环专家共识》。

主要围绕8个方面:（1）共识形成方法；（2）DDVT概述；（3）DDVT辅助检查;（4）DDVT验前概率评分与诊断；（5）DDVT 的抗凝治疗；DDVT的其他治疗；（7）DDVT患者的随访;（8）专科患者合并DDVT的管理：肿瘤患者、合并PE、妇科患者、孕产妇、危重症、创伤骨科、关节骨科、脑卒中。

在血管年度峰会（STAR2023-2023）期间，北京协和医院陈跃鑫教授对共识进行了精彩解读。

01、DDVT概述专家共识1:DDVT无论是在门诊还是在院内获得性DVT人群中,均占有较大比例。

门诊人群中，DDVT甚至可能占DVT人群的60%~70%.专家共识2:DDVT发病的危险因素更可能与一过性危险因素相关。

IDDVT更常与一过性的危险因素相关，例如近期手术、住院、夕柩、旅行等；而PDVT更常与慢性疾病或身体状况相关，如活动性恶性肿瘤、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、年龄›75岁等。

反复发生的DDVT或双侧DDVT,就可能与活动性恶性肿瘤、易栓症等慢性疾病或身体状况相关。

02、DDVT血栓蔓延发生率和危险因素专家共识3:急性DDVT可能蔓延为PDVT;D-D水平明显升高、诱发因素不可逆、血栓范围广、恶性0中瘤、既往VTE病史是DDVT蔓延的危险因素。

血栓范围广指：长度＞5cm,累及多条静脉；血栓最大直径＞7mmβ03、DDVT并发PE发生率专家共识4:DDVT可以并发PE o门诊DDVT患者发生PE的风险较低，而年龄≥60岁的住院DDVT患者，血栓向近心端蔓延和（或）PE风险则明显升高，提示年龄≥60岁和住院是DDVT患者发生PE的危险因素。

在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了ARDS、乳腺癌和 高速公路意外事故导致死亡的总数
小腿静脉血栓：20%向心蔓延 髂静脉血栓：50%肺栓塞 10%致命肺栓塞
住院患者大约1%死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生
骨科大手术患者需常规预防DVT
观察要点——观察是重点
3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛， Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、 牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、 咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。
早期功能锻炼——基本预防措施
现代护理的发现方向—防治结合
预防在先 加强评估 及时处理 深静脉血栓重在预防！
谢谢！
血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检 查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影
预防DVT首先正确评估病人
评估对象：
1.大手术后 2.各种卧床病人
评估内容：
1.询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。 2.评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温 度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。 3.询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关 检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成 深静脉血栓者，执行DVT护理措施。
抽血化验中D-二聚体明显升高，高于500mg/ml 超声可见小腿多条静脉形成血栓，如长度＞5cm、直径＞7mm 无诱因的DVT，比如近期的外科手术、下肢制动等情况 以往有深静脉血栓史；正在住院的患者；长期制动 血栓形成接近近端静脉