血透患者登记及病历管理制度
1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历的完整性， 1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。
3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书， 8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结 1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存 30 年。
6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改
血液透析患者质控检查表
患者姓名：住院门诊号: 主管医师：上级医师：
检查人员：检查日期:
血液透析病人首次透析病程日志
姓名_________________ 性别 _____ 年龄_________ 病历编号 ______________ 住院日期 ___________
出生日期_________________________ 身份证号________________________________ 血型_
家庭住址________________________________________________ 邮编____________ 联系电话__________________ 工作单位______________________________________ 报销方式自费/职工医保/保险/居民医保/其它
肾脏病史
原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-HI-IV-V/多囊肾/梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/高血压肾损害/糖尿病肾病/不详/其它
首次发病症状____________________________________________________________________________________ 首次发病时间______________ ；发现肾功能不全时间________________ ；首次透析日期________________ 现病史：
目前食欲_____________ 睡眠 _________
尿量 __________ m l/d 夜尿多（）/不多大便___________
出血倾向无/有皮肤/黏膜（结膜/鼻腔/口腔）/咯血/呕血/便血/尿血描述 _________________________ 病史
心血管疾病史无/有
冠心病（心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：）
肝炎病史无/有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间转归（痊愈/未愈）___________ 其他疾病史无/有
史药物无/有（) 食物无/有（）
其它_____________________________________________________________________________________
婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶
子女无/有儿（）女（）
月经史____________ 绝经无/有年 ____________
家族史无特殊/高血压（）
肾病史（）
其它
体检： BP ____________ mmHg，HR __________ 次/分，R ________ 次/分，T ______ °C,体重 _______ k g
—般状况好/良/差/很差营养状态好/良/差贫血面容无/ 有
体位步行/轮椅/担架一平卧/半卧/坐位浮肿无/有部位：颜面/腰骶/下肢程度：轻/中/重
出血点、淤斑、血肿等无/ 有咅B位及描述_______________________________________________________ 肺部呼吸音_____________________________________________________________ 胸膜摩擦音无/有T左/右/双侧罗音无/有描述__________________________________________________________________________________ 心脏心脏大小正常/扩大，心率____________ 次/分，心律齐/不齐__________________________________ 心包摩擦音无/有心包积液体征无/可疑/有 __________________________________
杂音无/有描述__________________________________________________________________________________ 附加音无/有描述_____________________________________
腹部肝颈静脉回流征无/有,腹水征阴性/阳性
肝脏_____________________________________________________ 无压痛/压痛无叩痛/叩痛
脾脏____________________________________________________ 无压痛/压痛无叩痛/叩痛
肾脏未及/及_____________________________________________ 无压痛/压痛无叩痛/叩痛
其它_____________________________________________________________________________________________
化验检查：
Hb ______ g/dl ; HCT _____ %; WBC ________ /mm3； PL ______ 万/mm3;
尿 SG ________ ; Pro ______ mg/dl ; Glu _____ mmol/L ;
尿 WBC ________ 个/HP/ul ; RBC _______ 个/HP/ul ;蛋白定量_____ g/24hr ;
Scr _____ umol/L ; BUN ____ mmol/L ; Ua ______ umol/L ; Ccr _____ ml/min ; eGF ________ ml/min/1.73m 2;
ALT _____ IU/L; AST ____ IU/L ; GGT ___ IU/L ; ALP ____ IU/L ; TBI ___ u mol/L ; DBI ___ umol/L ;
Tp ______ g/L ; Alb ___ g/L ; Glu ___ mmol/L ;
TG ______ mmol/L ; TCHO _______ m mol/L ; HDL ____ mmol/L ; LD」mmol/L ;
Na ________ mmol/L ; K ________ m mol/L ; Cl _______ mmol/L ; CO2CP __________ mmol/L ;
Ca ________ mmol/L ; P _________ mmol/L ; Mg __________ mmol/L ; iPTH __________ pg/ml ;
SF ________ ng/ml ; SI _______ ug/dl ; TIBC _________ ug/dl ; SI/TIBC= _______% ;
免疫指标：
IgG ________ g/L ; IgA ____ g/L ; IgM __________ g/L ; C3 ______ g/L ;
ASO _______ IU/L ; CRP _______ m g/L ; RF _____________ IU/mL
ANCA (-) / ( + ) 抗 MPO/抗 PR ;
抗 GBM-Ab ________ ; ANA ________ ;其它 _____________________
抗感染筛查：HBs-A ________ / Anti-HCV ________ /快速血浆反应素__________ /抗HIV _____________
肝炎指标 HBs-Ag ________ /HBs-Ab _______ / HBe-Ag _____ /HBe-Ab _____ /HBc-Ab _______
Anti-HCV ___________ HCV-RNA ___________________
肾脏 B-US LK ______ _____ ____ cm,厚_______ cm， RK _______ ____ ____ cm，厚_____ cm。
胸片_________________________________________________________________________________________________ ECG __________________________________________________________________________________________________ UCG __________________________________________________________________________________________________ 诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
合并症：
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________
6.___________________________________________________________________
伴随疾病：
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________
6.___________________________________________________________________
血管通路：
中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉
建立日期：_______ 年—月—日
带隧道中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉
建立日期：_______ 年—月—日
自体动脉静脉内痿：虎口/腕部/前臂/肘部/上臂
建立日期：_______ 年—月—日
移植物动静脉内痿，建立日期：_____ 年—月—
___________ 年—月_____ 日记录人_______________