免费用药申请表

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2011年全国重性精神疾病管理治疗项目
山西省临汾示范区免费用药申请表

姓 名 性别 身份证号
住 址 监护人及关系
联系方式 网号 病历号

贫困标准
一、持有精神残疾证明丧失劳动能力; □
二、持有低保证明(村、乡特困证明)或五保供养证;□
三、生活在边远山区以农为主者; □
四、复发三次或病程超过七年以上导致家庭贫困者; □
五、一家中有两名以上重性精神疾病患者; □
六、其他特殊情况 。 □

近 期
照 片

个人申请
签名:患 者
监护人
年 月 日

街道办事处
或村委会
意见
盖章

年 月 日

项目办公室意见
盖章
年 月 日

注明:1、患者申请内容说明患者本人病情及家庭情况;2、附患者身份证复印件;
3、附患者贫困证(如:低保证)复印件;4、相关其他证明(如:残疾证)复印件;
5、患者每季度免费进行一次相关的化验和心电图检查,每半年由精神专科医生进行一次服药后免费
疗效评价和治疗方案调整。患者如未按规定时间复诊/开药/拒绝随访一年及一年以上者,视为自动
放弃免费用药资格。