机密
辽宁省中学毕业生家庭政治情况调查表
中学 年级 班 学生
姓 名 与学生关系 本人成分 工作单位与职务 政治面貌
家庭经济
情 况
学生的父
亲、母亲
或抚养人
有无被
杀、关、
管者，并
注明时
间、地点、
原因及刑
满释放和
解除管制
后的表
现。（如无
上述情况
请注明
“无”）
学生主要社会关系（指政治、经济上有直接联系的）有无判刑、管制的？如有请按前项要求具体说明。 如没有，请填写“无”。
其它 需要 说明的问题
写证明材
料单位的
意见
（单位公章） 负责人
（盖章）
年
月 日
说明：
1、证明
材料由
党组织
或人事保卫部门填写，并加盖公章。
2、如你单位无法填写，请注明原因退回我处；如确知某单位可填写，请代为转递。
3、转回材料时，请通过机要交通，以免失密。
本校地址： 电话：
备注
姓民名族性别出生年月宗教信仰政治面貌家庭住址政治和现实表现情况：调查人签名：调查人签名：责任人签名：1、年年年月月月日日日对应征公民初中（含）以后学习、待业、务工等各阶段的现实表现情况分别调查取证；2、“单位盖章”由应征公民学习、务工时所在单位，待业时由所在村（居）委会盖章。
应征公民家庭主要成员及社会关系成员政治和现实情况表现调查表应征公民姓名亲属姓名关系出生年月家庭住址性别民族政治面貌宗教信仰政治和现实表现情况：调查人签名：调查人签名：责任人签名：1、年年年月月月日日日对应征公民家庭主要成员及主要社会关系成员应分别调查取证，同在一个单位的可一并调查取证；2、“单位盖章”由被调查人所在的单位盖章，没有工作单位的，由所在村（居）委会盖章。
姓名曾用名性另U出生日期政治面貌民族宗教信仰户籍类别婚姻状况毕业（就读）学校文化程度公民身份证号码职业资格证书及等级户籍所在地应征地通信地址及邮编本人手机及家庭电话主经历奖惩情况家庭成员情况主要社会关系成员情况本人承诺以上内容属实，如有隐瞒或不实，本人自愿承担相关责任。
本人签名：年月日走访调查情况走访调查组成员签名：走访调查组负责人签名：年月日部队接兵人员走访调查鉴定意见（政治条件兵填写）接兵部队走访调查负责人签名：年月日征集地公安派出所审查意见责任人签名：单位盖章：年月日县（市、区）人民政府征兵办公室政治考核结论责任人签名：单位盖章：年月日国防部征兵办公室制发式样普通高等学校招收国防生省（市、区）县（市、区）考生号姓名曾用名性别（照片）出生日期政治面貌民族公民身份号码户籍所在地考生学校所在地是否应届生毕业学校报考院校及专业家庭地址及邮编本人手机及家庭电话主要经历起止时间所在学校或单位职业证明人家庭主要成员称谓姓名公民身份号码工作单位及职务主要社会关系成员称谓姓名公民身份号码工作单位及职务奖惩情况奖惩名称奖惩时间奖惩单位奖惩原因本人承诺以上内容属实，如有隐瞒或者不实，本人自愿承担相关责任。
高校学生及其家庭情况调查表
高校：院/系:专业：班级：班
学生基本情况姓名性别出生日期民族
身份
证号
政治
面貌
入学前
户口类别
□农村□城镇家庭
人数
毕业
学校
个人
专长
单亲
家庭
□是□否孤残□是□否烈士子女□是☐否
家庭联络信息详细家庭地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄称谓工作或学习单位职业
年收入
（元）
健康
状况
家庭经济状况影响信息家庭人均收入（元/年）。
学生本学年已获资助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员劳动能力虚弱情况：。
家庭负债情况：。
家庭成员失业情况：。
其他状况：。
签名盖章学
生
签
字
学生
家长
或监
护人
签字
学生家庭
所在乡镇
或街道民
政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细办公地址
邮政编码联系电话
注：请学生如实填写本表，否则后果自负。
