垫层混凝土工程报验申请表
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旁站监理记录表
页脚内容1 混凝土浇筑申报表
工程名称：宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程 编号：
致: 武汉宏宇建设工程咨询有限公司
我单位已完成双十路过街箱涵 段垫层混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑 号混凝土 m3，请审查批准。
浇筑准备工作自检结果
名称 结果 报验单编号 名称 结果 报验单编号
钢材检验 无 水泥检验 合格
外加剂检验 合格 砂、石、水材料检验 合格
砼配合比 合格 测量放线检验 合格
隐蔽记录（含预埋、预留） 无 模板检验 合格
钢筋绑扎（焊接）检验 无 商品砼检查 合格
砼浇筑方案 已审批 使用设备完好 完好
专职质量检验员：
项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 旁站监理记录表
页脚内容2 审批意见：
查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意
监理工程师：
总监理工程师： 监理单位（章） 日期：
本表由承包单位填报，一式二份。经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。 旁站监理记录表
页脚内容3 商品混凝土进场验收记录
编号：
工程名称 宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程
混凝土供应商 宜昌华泰商品砼有限公司
施工单位 中铁上海工程局集团有限公司
监理单位 武汉宏宇建设工程咨询有限公司
浇筑部位 双十路过街箱涵 段垫层 施工日期
混凝土类别 商品混凝土 强度等级
配合比编号 天气情况
车
次
项 目
车号
发车时间
到达时间
混凝土数量m3
塌落度（mm）
入模温度（。C）
混凝土和易性
试件制作情况
结 论
验收人 供应商： 施工单位： 监理单位：
备 注
注：1、本表由混凝土供应商、施工单位和监理单位共同填写，施工单位留存； 旁站监理记录表
页脚内容4 2、验收单编号从001号开始编写。 旁站监理记录表
页脚内容5 垫层混凝土工程报验申请表
工程名称：宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程 编号：
致：武汉宏宇建设工程咨询有限公司
我单位已完成了双十路过街箱涵 段垫层混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：隐蔽工程检查验收记录
混凝土施工检验批质量检验记录表
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
□ 符合设计及规范要求，同意进入下道工序
□ 不符合设计及规范要求
项目监理机构
专业监理工程师
日 期
安
全
工
序
报
验
自检结果
□ 符合安全规范要求
□ 不符合安全规范要求
监理审查
□ 符合安全规范要求
□ 不符合安全规范要求 旁站监理记录表
页脚内容6 旁站监理记录表
页脚内容7 隐蔽工程检查验收记录
工程名称 宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程 建设单位 宜昌市城市建设投资开发有限公司
监理单位 武汉宏宇建设工程咨询有限公司 施工单位 中铁上海工程局集团有限公司
设计单位 中国市政工程中南设计研究总院有限公司 分项名称 垫层浇筑 分部名称 排水工程
验收
内容
及自检情况
隐蔽检查内容：双十路过街箱涵 段垫层砼，采用商品砼，强度等级为 C15 ，浇筑砼 m3，混凝土基础高程、厚度及混凝土的强度均符合设计及规范要求。布置如图所示：单位：㎜
检查
验收
意见
处理
情况及结论
施 工 单 位 监 理 单 位
项目技术负责人：
质检员：
年 月 日 专业监理工程师：
年 月 日 旁站监理记录表
页脚内容8
混凝土施工检验批质量检验记录表
GB50141-2008
工程名称 宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程
施工单位 中铁上海工程局集团有限公司
单位工程名称 双十路市政工程 分部工程名称 排水工程
分项工程名称 垫层浇筑 验收部位 双十路 段过街箱涵垫层
工程数量 103m 项目经理 张海涛 技术负责人 刘金云
制表人 张子木 施工负责人 李学江 质量检查员 潘智勇
交方班组 接方班组 检验日期
检查项目 允许偏差或允许值（mm） 检查结果/实测点偏差值或实测值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测点数 合格点数 合格
率
%
主控项目构筑物结构类型、结构尺寸以及预埋件、预留洞、止水带等规格及尺寸符合设计要求 符合设计及规范要求
混凝土强度符合设计要求，抗渗，抗冻性符合设计要求 符合设计及规范要求
混凝土外观无严重质量缺陷 符合设计及规范要求
构筑物外壁不得渗水 符合设计及规范要求
一般项目混凝土外观不宜有一般质量缺陷 符合设计及规范要求
结构无明显湿渍现象 符合设计及规范要求
表面应光洁和顺、线性流畅 符合设计及规范要求
1轴线位移 +8
2高程 ±10
3平面尺寸 ±20
4截面尺寸 +10，-5
5表面平±8 旁站监理记录表
页脚内容9 整度
6墙面垂直度 +8
7中线偏移 预留洞 10
8坡度 2％
一般项目
平均合格率（%）
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
