司法鉴定机构申请书
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附件一
司法鉴定机构资质认定 申 请 书
司法鉴定机构名称： （盖章）
主管部门名称： (盖章)
申 请 日 期 ： 年 月 日
山东省质量技术监督局编制
填 表 须 知
1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。
2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。
3．“主管部门”指鉴定机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。
4．本申请书在所选“□”内打“√”。
5．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。
6．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。
1．概况
1.1 司法鉴定机构名称：
注册地址： 邮编：
办公地址： 邮编：
鉴定地址（一）： 邮编：
鉴定地址（二）： 邮编：
鉴定地址（三）： 邮编：
（鉴定机构有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。）
法人代表或负责人： 职务： 电话：
机构联系人： 职务： 电话（如方便请留手机号）：
传真： E一mail：
1.2 非独立法人鉴定机构所属法人单位名称：
地址：
邮编： 传真： E一mail：
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E一mail：
负责人： 职务： 电话：
1.4 法人类别 1.4.1独立法人鉴定机构
事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.4.2鉴定机构所属法人（非独立法人鉴定机构填此项）
事业法人□ 企业法人□ 社团法人□ 其他□
1.5 评审类型
1.5.1计量认证
首次□ 扩项□ 复审□ 其他□
1.5.2 审查认可
首次□ 扩项□ 复审□ 其他□
1.5.3计量认证十实验室认可
首次□ 扩项□ 复审□ 其他□
1.6 获取证书情况
计量认证证书编号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
审查验收证书编号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
依法授权证书编 号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
鉴定机构认可证书编号：
发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日
1.7 资质认定的专业类别（按鉴定类别划分）
1.8 鉴定机构总人数： 名
高工 名，占 ％； 工程师 名，占 ％；
助工 名，占 ％； 技术员 名，占 ％；
1.9鉴定机构鉴定报告批准签字人数： 名
姓名 职务 签字领域（按产品类别划分）
1.10鉴定机构资产情况
固定资产原值： 万元
仪器设备总数： 台（套）
年收入情况： 万元
1.11鉴定机构房屋面积（m2）
检验工作室面积： 恒温面积：
2. 提供资料状况
2.1法人代表或负责人声明
2.2 法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件 □
2.3 申请书（包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设备一览表、检验人员一览表） □
2.4 质量手册 □
2.5 程序文件目录 □
2.6 内部管理体系审核报告和管理评审报告 □
2.7 典型鉴定报告 □
2.8 能力验证试验的证明材料 □
2.9 鉴定场所平面图(标明具体数值和单位)
3. 希望评审时间： 年 月 日
法人代表或负责人签名： 日期： 年 月 日
附图1
组织结构框图
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，所有二级机构及内、外部关系；③直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接；④有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章 附表1
申请资质认定项目表
序号 司法鉴定类别 司法鉴定项目/参数 司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围或说明 序号 名称
附表2
鉴定能力分析表
共 页 第 页
序号 鉴定
类别 鉴定
项目/参数 允许变化范围 检验仪器设备名称 检验仪器设备技术指标 按标准能
检项数
按标
准应
检项数 比率 备注 量程 准确度等级 分辨力
注：①此表的填写顺序必须与附表一的鉴定项目参数排列顺序一致。
②无论是申报整体项目，还是申报项目中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。
附表3
鉴定仪器设备一览表
共 页 第 页
序号 检验设备名称 规格型号 技术指标 生产企业 检定（校验）单位 检定（校验）
日期（年/月） 备注 准确度等级 分辨力
注：“检定（校验）日期”栏：对于复查换证的单位，需填写前推3个检定（校验）周期的检定日期；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期。
附件4
鉴定机构人员一览表
共 页 第 页
序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门
岗位 本岗位年限 备注 .
. 附件二
司法鉴定机构资质认定项目表模板
序号 司法
鉴定
类别 司法鉴定项目/参数 司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围
或说明 序号 名称
一、
法医
鉴定 (一) 法医 病理学 1
2
3
4
5
6
尸体检验
死亡原因鉴定
死亡时间鉴定
死亡方式鉴定
损伤时间的鉴定
制伤物推断鉴定
其他
(二) 法医 人类学 1
2
3
4
5 个体识别（骨骼、牙齿、毛发等均可作为个体识别的检材）
年龄推断（骨骼、牙齿等均可作为检材）
颅相重合
容貌复原
身高鉴定
其他 .
. (三)
法医
临床学 1
2
3
4
5
6
7
损伤程度鉴定
伤残程度鉴定
道路交通事故伤残评定
职工工伤与职业病致残鉴定
其他
性别鉴定、性功能及其他性问题鉴定
视觉功能检查（应包括完整的眼科常规检查，诱发电位检查等。）
听觉功能检查（应包括完整的耳科常规检查，听力检测，诱发电位等）
序号 司法鉴定类别 司法鉴定项目/参数 司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围
或说明 序号 名称
一、 8
神经电生理检查
其他 .
. 法医
鉴定
(四)
法医精神病学 1
2
3
4
5
6
7
8
9 精神状态评定法
法律能力评定
辨认和控制能力（刑事责任能力）评定
民事行为能力评定
受理能力评定
服刑（服教）能力
性防卫能力评定
其他行为能力评定（诉讼能力、作证能力等）
神经损伤、神经伤残评定
精神损伤程度评定
精神伤残程度评定
劳动能力评定
其他
(五)
法医
物证学 1
2
3
4
5
6 预试验
确证试验
种属检验
人类血型检验
人类酶型检验
人类血清型检验
其他
