JBJS综述：一篇了解小儿骨科最新研究进展

随着儿童骨科的学科发展，在儿童骨科领域有大量高水平的研究。本文主要针对儿童创伤、运动医学、脊柱畸形、手与上肢矫形、骨骼肌肉感染、髋关节病、神经肌肉疾病、下肢矫形及足部畸形等的诊治过程中的最新进展进行回顾，综合分析。

1背景最近,在各种综合和专业医学英文期刊中发表的文献中，小儿骨科领域高质量研究有所增长。来自美国的学者DerekM.Kelly选择了2017-2018年国际小儿骨科学界发表的一些研究证据水平较高，更有价值的研究进行了回顾总结。发表在近期的JBJS杂志上。

2创伤需要手术治疗的儿童髁上骨折越来越多的转移到城市的创伤中心或教学医院。一项研究比较了匹配的两组儿童Ⅲ型髁上骨折病例，来确定白天与夜间(下午5点之后)进行手术的结果是否存在差异。两组病例在手术时间或切开复位率上没有显著差异。夜间手术组的固定不佳率较高，但在后续随访中的功能上或畸形的结果上没有差异。在一项对于伸直型儿童肱骨髁上骨折的分类和功能结果进行评估的前瞻性研究中，最后一次随访时,利用儿童的结果数据收集工具(PODCI)结果评分和快速DASH(简化版的手臂,肩膀和手残疾的结果评分)均显示优良,Garland分型对功能结果没有影响。

对孤立的内上髁骨折及内上髁骨折-脱位的非手术治疗，系统回顾表明,影像学的骨折不愈合发生在69%的骨折-脱位患者，相比之下孤立的内上髁骨折患者有49%会发生。内上髁骨折-脱位患者肘关节活动度受限明显比孤立的内上髁骨折发生率高。然而,最后一次随访时两组患者的临床或功能障碍率均有下降。

美国骨科医师学会(AAOS)的儿童股骨干骨折临床治疗指南是在2009年发布的，这些指南于2015年更新。在4个儿童股骨干骨折病例数量多,地理上分开的Ⅰ级儿童创伤中心进行了一个为期十年的评估(2004-2013)，来确定这些指南是否会影响临床治疗实践。临床实践指南出版之前和之后的分析表明，在11岁以下的病人中使用交锁髓内钉的比例，和5岁以下患者接受手术治疗的比例显著增加。考虑到在各治疗中心中的治疗差异，对于远期结果需要更进一步研究,以便更好地定义最佳治疗方法和更新现有的治疗指南。

3运动医学体育运动相关的脑震荡是常见的。然而,在儿科患者人群的管理中，对这一疾病认知却有巨大的不足。对通过系统回顾在有运动相关相关脑震荡儿童和青少年人群后的管理进行系统回顾后，推荐包括使用儿童适用的症状等级量表,短暂的认知和身体休息之后,逐步引入症状限制性认知和身体活动,成功返回学校后并恢复运动。此外,建议所有学校建立脑震荡处理机制，为学生提供运动相关的脑震荡康复，住校和学业补习支持。

原有的青少年首次急性髌骨脱位的处理原则仍然是有争议的。有学者在马尔可夫模型上进行了3种治疗策略的成本效用评估:单纯非手术治疗,初始的非手术治疗+仅用于复发性髌骨脱位手术,以及立即手术。立即手术和初始的非手术治疗并延迟手术最具有成本效益。然而,立即手术对生活质量改善的时间最长，超过10年。内侧髌股韧带重建是儿科患者髌骨不稳定的选择，然而,靠近股骨远端骨骺的内侧髌股韧带止点还没有被很好的定位。在对15具儿童的膝关节解剖研究后发现存在相当大的解剖变异，11个标本内侧髌股韧带止点远离骨骺，而4个则靠近骨骺。在进行手术重建计划时，需要充分考虑到这一变异。

儿童的前交叉韧带（ACL）重建后再损伤率很高。在对一个仅接受了自体ACL重建术并最少随访两年的队列研究中,重返运动时间早是第二次ACL损伤的一个重要预测指标,发生率为32%（19%为同侧而13%在对侧)。进一步研究ACL二次损伤的预防策略，对这一高危人群是十分必要的。

4脊柱畸形过度失血和需要输血，仍然是儿童脊柱畸形患者手术治疗的关注点。在接受了脊柱后路融合术的青少年特发性脊柱侧凸患者中，对患者术中每小时的凝血实验室指标和血栓移动情况进行了前瞻性观察研究。凝血酶原时间PT和部分血栓形成时间PTT的轻微延长，以及血栓移动分析均表明,在手术最初2小时内的高凝与纤维蛋白溶解状态的发展。研究结果支持对青少年特发性脊柱侧凸行脊柱后路融合术期间应用抗纤溶治疗。相比之下,Jain等人实施了一个多中心注册的脑瘫患者接受脊柱后路融合后，识别大出血的风险因素的回顾性研究,过度失血定义为损失1血容量(LOBV)。单变量分析表明患者的体重越低,脊柱侧弯角度越大,融合节段越多,单棒固定,脊柱切除截骨术,在特定医疗机构手术与发生LOBV相关,但纤溶使用与LOBV无关。

一项关于术前恐惧和忧虑的前瞻性研究发现，对于将要进行脊柱融合术的患者和家长，他们主要关心的是术后疼痛。然而,疼痛却很少被医生关注。尽管副作用明确，阿片类药物任然是脊柱后路融合术后疼痛控制的标准。最近的一项研究比较了在有或没有辅助加巴喷丁和可乐定下的患者自控吗啡镇痛。作者发现,联合与辅助治疗减少了阿片类药物的使用,下床更早,减少了住院时间。在另一项研究中,对青少年特发性脊柱侧凸脊柱后路融合术后，病人自控硬膜外镇痛结合间断口服镇痛药或连续应用吗啡进行了比较。结果显示,两种技术都是安全有效的。然而,在连续应用吗啡组，恶心、呕吐、瘙痒等副作用更多见。关于低于麻醉剂量氯胺酮在青少年特发性脊柱侧凸患者术后的作用，一项随机、双盲、安慰剂对照的研究中，相比单纯的病人吗啡自控镇痛，辅以72小时低于麻醉剂量的氯胺酮的病人，吗啡自控镇痛并不减少阿片类药物消耗或副作用。

因为处方药的滥用，出院后如何适当的使用处方阿片类药物正引起越来越多的关注。在一项对接受脊柱后路融合术的青少年特发性脊柱侧凸患者进行的前瞻性队列研究中,疼痛视觉模拟量表表明，在术后第四天疼痛降低到可耐受级别,术后第七天已微乎其微。同样,另一个前瞻性队列研究对青少年特发性脊柱侧凸患者术后疼痛程度和患者阿片类药物使用，进行了每周的评估。大年龄,男性,身体质量指数(BMI)更大,术前存在疼痛，均会增加阿片类药物使用。在术后第4周，疼痛分数返回术前平均水平,阿片类药物的使用剂量最小。这些研究可能指导临床医生在脊柱后路融合术后调整阿片类药物剂量，将家庭剩余药量降至最低。

5手和上肢对急性和慢性儿童锤状指畸形伴指骨末节基底背侧撕脱骨折（Mallet骨折），一项经皮复位和固定的新技术被报告。从受伤到进行外科手术的平均时间，在急性组为16.2天，慢性组为50.8天。在最后一次随访中,所有患者均达到愈合，没有不愈合或与临床相关的伸指受限,在两组中均没有一般或较差的功能结果。这个手术技术在达到良好的临床和影像学结果的同时并发症很小,即使在慢性的Mallet骨折组中也是这样。

正如我们所知,目前对于新生儿B型轴向多指趾畸形还没有优化管理共识。一项前瞻性,非随机研究对比了不治疗,缝合结扎,在局部麻醉下立即切除,和在4个月大的时候在全麻下延迟切除。大多数的父母选择立即行床边切除,无手术并发症,满意度高。

两项研究关注了臂丛神经麻痹的儿童肩关节的内旋挛缩。一项是肩胛下肌注A型肉毒杆菌毒素的前瞻性对比研究。在短期内,在肩胛下肌注射A型肉毒杆菌毒素可以改善肩关节外旋。然而,在5年随访后,有三分之二的采用这一方法治疗的患者出现复发。另一项回顾性研究，对49名基于外科医生的选择，进行了大圆肌和背阔肌联合转移的患者和14名只进行了单一的背阔肌或者大圆肌转移的患者进行了比较。两组患者外旋功能均明显改善。联合转移组比单一转移组改善外旋更佳。联合转移组的中立位功能丢失（修正的Mallet评分或主动运动评分(AMS)内旋得分<3）较高,这表明单一的大圆肌或背阔的转移手术只有在患者术前存在中立位功能丢失时才是首选。

6骨骼肌肉感染对原发的肌肉骨骼感染的低效管理，可能会导致儿童住院治疗时间延长。最新的一项研究描述了对儿童急性肌肉骨骼感染实施临床护理指南后，减少了住院时间和静脉使用抗生素治疗的时间,能更快缓解患者的发热,使C反应蛋白(CRP)指标更快恢复正常,降低再入院率。同样,肌肉骨骼感染严重程度的早期预测可让更多的医院资源得到有效配置。Mignemi等人描述了一个三级的肌肉骨骼感染分级系统，包括炎症,局部感染和播散性

感染组。这种分类与炎症反应标记和医院治疗结果相关。

一项疾病严重程度评分，对急性骨髓炎患者进行了验证和修改。修改后的疾病严重程度评分包含了在入院48小时和96小时的C反应蛋白，白细胞(WBC)的百分比变化，病人服用抗生素后发热的天数，对重症监护病房的需求，和传染性疾病。疾病严重程度的替代标记与修改后的评分相关。在入院的头几天评估这些参数，可以提高医生对评分高的儿童临床恶化可能性的警惕。

对于儿童化脓性关节炎常与骨髓炎共存，已经为越来越多医生认识到。最新的一项研究发现,64%的化脓性关节炎患者也被诊断出患有骨髓炎。多变量分析表明,这种情况在症状持续时间>3天，并且病原体是金黄色葡萄球菌时更有可能发生。先进的影像系统，对准确诊断肌肉骨骼感染的重要性非常明显。Nguyen等人对一组臀部出现不适并且Kocher评分有3至4项阳性的患者进行了研究。所有的患者都进行了髋关节超声和骨

盆的磁共振(MRI)评估。当存在髋关节积液时(52%患者),只有19%的患者有单一的化脓性关节炎，单一的骨髓炎亦存在于19%的患者,而24%的患者合并化脓性关节炎和骨髓炎。如果没有发现积液,53%的患者有潜在的骨髓炎。这项研究表明在临床实践中，髋部超声,临床检查和实验室数据不足以准确诊断肌肉骨骼感染。地区差别的存在，也使通过可靠的临床和实验室指标，预测与化脓性性关节炎有关的超关节感染的存在更加困难。Refakis等人报告发现，在美国东北部三级保健中心的超关节感染率比与中南部各州要

低。

儿童肌肉骨骼感染一般需要长期抗菌治疗。在可能的情况下,首选口服制剂,因为这样发生静脉输液相关并发症的风险要低。回顾521例需要长时间口服抗生素(>2周)或门诊静脉注射抗生素治疗儿科患者(69%为肌肉与骨骼感染),药物不良事件发生率为42%,其中有65%的患者需要停止使用发生不良反应事件的药物。最常见的药物不良事件是皮疹,腹泻,嗜中性白细胞减少症。静脉输液药物发生不良事件发生率与口服制剂相比，增加了四倍。

7髋关节