石淋临床路径
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1 / 11下载文档可编辑 石淋临床路径
一、石淋中医临床路径标准住院流程
（一）、适用对象
中医诊断：石淋（湿热下注）
西医诊断：尿石症（包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等）
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断：缘患者饮食不洁，嗜食肥甘辛辣之品，损伤脾胃，酿生湿热，下注膀胱，膀胱湿热蕴结，或下阴不洁，外感湿热之邪，侵入膀胱，膀胱湿热蕴结，气化失司，水道不利，而发为本病。
（2）西医诊断：临床以小便排出砂石，或小便艰涩窘迫疼痛，或排尿突然中断，腰腹部绞痛，或伴血尿、急性尿潴留、恶心呕吐、膀胱刺激征等。在体查上，可有肾区叩击痛或输尿管循行区压痛。尿常规检查常有红细胞，B超、腹平片、CT等辅助检查有助判断。
2.证候诊断
（1）、湿热下注：突然发病，小便排出砂石或小便艰涩窘迫疼痛，或排尿突然中断，或尿中带血，腰腹绞痛，或伴见发热、恶心、呕吐，舌红，苔黄腻，脉滑数。
（2）、气滞血瘀：腰腹胀痛，小腹胀满或疼痛，小便不畅或尿血，面2 / 11下载文档可编辑 色黧黑或萎黄不华，肌肤甲错，胁肋胀痛，口苦咽干，舌有瘀点，苔薄白，脉沉涩。
（3）、脾肾亏虚：腰背疼痛，小腹坠胀，时欲小便而不得出，排尿无力，面色苍白，精神倦怠，气短声低，纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱无力。
（三）诊治方案的选择
1、诊断明确，第一诊断为“石淋”（尿石症：包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等。）
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间：急性期后坚持治疗3个月以上，以巩固疗效，防止复发。
（五）进入临床路径标准
1、第一诊断必须符合“石淋”（尿石症：包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等。）
2、当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3、以下任一情况下不进入本路径：
（1）合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病或有继发的心、脑、肝、肾和造血系统等严重损害者；
（2）合并肿瘤或严重传染性疾病者； 3 / 11下载文档可编辑 （3）患者有精神病、严重神经症者。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目
1、必需的检查项目：心电图、三大常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、凝血酶原时间、腹平片、B超等。
2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、尿培养、CT、IVP、放射性核素肾显像及内镜检查等，当临床怀疑患者尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。
（八）治疗方法
1.辩证选择口服中药汤剂、中成药：
（1）湿热下注治法：清热利湿，通淋排石。方药：石韦散加减：石韦12（克，以下同）、冬葵子12、翟麦12、滑石10、车前子15、金钱草15、海金沙15、鸡内金15、郁金12、威灵仙12。中成药：本院的五草排石泡茶及琥珀通淋胶囊等；
（2）气滞血瘀治法：行气化瘀，通淋排石。方药：沉香散合五淋散加减：沉香10、乌药10、郁金12、枳壳12、当归10、赤芍10、祧仁10、王不留行10、金钱草15、海金砂15、牛膝10、瞿麦15、4 / 11下载文档可编辑 胀痛明显者加三棱10、莪术10，口苦咽干加柴胡12、黄芩12，口渴加石斛15，胁痛加佛手10、绞痛发作者加大量白芍、甘草；便干加大黄（同煎）；血瘀明显加穿山甲（醋炙）、鳖甲（醋炙）、皂角刺；血瘀日久、肾气不足者加胡桃肉（嚼服）；
（3）脾肾亏虚治法：补脾益气，通淋排石。方药：补中益气汤合四苓散加减：黄芪12、党参12、白术10、陈皮12、升麻10、柴胡10、当归10、猪苓10、泽泻10、茯苓12、鸡内金15、海金砂15、气虚甚者重用黄芪；纳呆便清溏加山药、薏苡仁；血尿者加三七粉。琥珀粉冲服。中成药：补中益气丸，人参健脾丸等药；
中药汤剂如本院协定方排石方：牛膝12（克，以下同）威灵仙12甘草6通草15金钱草12山萸肉20路路通20穿破石12黄芪15穿山甲9鸡内金15海金沙12；石韦散：金钱草20 海金沙15 车前子30 内金15滑石30 泽泻15 川楝子10 郁金10石韦10 元胡15 茯苓25 甘草6；中成药如本院的五草排石泡茶及琥珀通淋胶囊等，痛甚可先服中药汤剂止痛，如芍药甘草汤：芍药20甘草6急煎服。适用于结石直径小于1cm,光滑,无尿路梗阻,纯尿酸结石及胱氨酸结石。
2.外治法：体外冲击波碎石（ESWL术）适应症：肾、输尿管结石、膀胱结石、后尿道结石。其中肾、输尿管上段结石直径＜1.8cm，具有正常肾功能者，碎石成功率可达90%左右。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，安置心脏起搏器者、血肌酐＞265mmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。另外过于肥胖，肾位置过高，骨关节严重畸形、结石定位不清不宜采用5 / 11下载文档可编辑 此法。
3.经皮肾镜取石或碎石术：适应症：＞1.8cm的肾盂结石及肾下盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留的结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜。凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或者脊柱畸形者不宜采用此法。
4.输尿管镜取石或碎石术：适应症：中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲者不宜采用此法。
5.开放性手术治疗：适应症：大多数尿石症，但是手术创伤大，尤其是有的复杂性结石一次不易取尽，有的复发率高，重复取石的手术难度大，危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。主要术式：1、肾盂切开取石术适用于：结石＞1cm，或合并梗阻、感染的结石；2、肾实质切开取石术 适用于：肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或者多发性肾盏结石；3、肾部分切除术 适用于结石位于肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者；4、肾切除术 适用于因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好；5、输尿管切开取石术 适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的输尿管结石。
6.针灸治疗：急性期痛甚止痛，针刺肾俞、大肠俞、三阴交等，强刺激，留针30分钟。缓解期可针刺中极、太溪、膀胱俞、阴陵泉、6 / 11下载文档可编辑 委中、然谷等。
7. 护理：辩证施护。
8.健康教育：急性期患者应该卧床休息，避免感受外邪，保持心情舒畅，以免加重病情。饮食宜清淡、多饮水、多食水果。节制房事，劳逸结合，保持下阴清洁。适当进行体育锻炼，增强体质，有利于机体功能的恢复。
（九）完成路径标准
1、临床主要症状疼痛不适、尿频尿急、排尿不尽等症状基本缓解；
2、复查B超或者泌尿系平片未见结石及肾积液；
3、肾功能：尿素氮，肌酐明显下降或者不继续升高。
（十）有无变异及原因分析
1治疗期间合并其他疾病需要其他治疗，退出本路径；
2.症状加重，退出本路径；
3.患者出现明显抑郁和焦虑症状，须接受抗抑郁和抗抑郁和抗焦虑治疗，退出本路径；
4.因患者及家属意愿影响本路径执行，退出本路径。
石淋中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为石淋
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 7 / 11下载文档可编辑 日
标准住院日≤12天 实际住院日： 天
时间 年 月 日
（第1天） 年 月 日
（第2天） 年 月 日
（第3天）
主
要
诊
疗
工
作 □病史采集和体格检查
□采集中医四诊信息
□完成病历书写
□进行中医证候诊断
□急诊检查申请
□评估患者全身状况及合并症
□完善常规检查
□向患者或其受托人交待病情 □上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□完成入院检查
□根据化验检查结果评价主要脏器功能
□完成当日病程和查房记录
□向患者或其受托人交待病情、诊疗计划
□手术 □医师查房
□完成病程和查房记录
□疗效观察及评估
□泌尿影像评估
□复查异常化验指标
□手术 8 / 11下载文档可编辑 重 点
医
嘱 长期医嘱：
□外科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□测BP、P、R
临时医嘱：
□三大常规
□肝功能、肾功能、电解质、血糖、出凝血时间、凝血酶原时间、感染性疾病筛查、肿瘤标志物、尿培养、血气分析（必要时）、血淀粉酶（必要时）
□泌尿系超声、心电图、胸片
□IVP、腹部CT（必要时）
□中药汤剂
□中成药
□静脉点滴
□针灸治疗
□其他 长期医嘱：
□相关脏器功能的维护
□中成药
□静脉点滴
临时医嘱：
□继续完善相关检查
□根据检查结果确定新的检查项目
□相关科室会诊
□中药汤剂
□中成药
□静脉点滴
□针灸治疗
长期医嘱：
□护理级别调整
□饮食调整
□中成药
□静脉点滴
临时医嘱：
□复查血常规（必要时）
□复查肾功能、电解质（必要时）
□异常脏器功能复查
□中药汤剂
□中成药
□针灸治疗
9 / 11下载文档可编辑 主
要
护
理
工
作 □协助患者及家属办理入院手续
□进行入院宣教
□静脉抽血、标本采集
□饮食指导、心里护理
□生命体征监测
□定时巡视病房
□止痛、降温等对症处理 □病情监测
□协助完成相关检查
□基本生活及心理护理
□定时巡视病房
□止痛、降温等对症处理 □基本生活及心理护理
□监督患者用药
□观察患者病情变化，如有异常及时向医生汇报
病情变异记
录 □无 □有，原因：
1.
2. □无 □有，原因：
1.
2. □无 □有，原因：
1.
2.
护士签
名
医师签
名
时间 年 月 日
（第4~5天，出院日） 年 月 日
（第6~7天，出院日） 年 月 日
（第8~12天，出院日）
主 □上级医师查房，确定□上级医师查房，确定□上级医师查房，确定
