化学品生产单位特殊作业安全规范票证

动火作业安全许可证 作业申请单位： 编号： 动火地点 动火人（我已理解此许可证规定的条件并遵守）： 动火内容 动火方式 电焊□ 气焊（割）□ 手持电动工具□ 其它□（选项打√） 动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 动火等级 特殊动火□ 一级动火□ 二级动火□ （选项打√） 分析 O2 H2 CO NH3 CO2 H2S 部 位 时间 取样人 分析人 危害识别 1、 作业范围内危险因素有：高温□ 高压□ 高空□ 高噪音□ 易燃□ 易爆□ 有毒□ 有电□ 有腐蚀□ 粉尘□ 设备密集□ 可能造成的事故有：灼烫□ 火灾□ 爆炸□ 中毒和窒息□ 高处坠落□ 触电□ 腐蚀□ 起重伤害□ 机械伤害□ 其他伤害□ （选项打√，可增补）

安全措施 遵守化学品生产单位动火作业安全规范（GB30871-2014）（选项打√，可增补） □切断工艺流程 □氮气置换 □蒸煮置换 □水洗置换 □抽真空置换□蒸汽吹扫 □卸压处理 □盲板隔离挂标签 □清理地面油渍 □打开人孔盖 □电源断电挂牌上锁 □安装漏电保护器 □配备灭火器 □设置路障 □避免人体接触 □交叉作业防护 □挂安全网 □打开通排风设施 □使用无火花工具 □搭设脚手架□设置挡板防飞溅 □地面冰、雪铲除 □戴好安全带 □易燃物清理 □可燃、有毒气体检测 □劳动防护/保护用品 □通讯工具 □急救措施 □设置警示牌 □消防器材完好 □听力保护 □护目镜或面部防护 □机械防护罩 □人员培训 □检查石棉 □空气呼吸器 □带便携式气体检测仪 □防火毡布覆盖地沟、水井 □穿戴防毒面具或滤毒罐 □乙炔与氧气瓶距离符合规定

项目所在单位负责人及电话： 项目负责人及电话： 实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

安全措施编制人（我已对作业现场查认安全措施无遗漏） 动火项目负责人（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位） 监火人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章） 项目所在属地主管（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业） 属地审批： 安环部审批： 公司领导审批: 动火前，岗位班长或以上人员验票签字（我已到现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）： 年 月 日 时 完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）： 年 月 日 时

注：1、二级动火由项目所在属地主任（或副主任）审批，一级由项目所在属地主任（或副主任）签字后安环部（科）审批，特殊动火由公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、特殊动火作业和一级动火作业证有效期不超过8 h，二级动火作业证有效期不超过72h，逾期重新办证，且每日动火前需进行动火分析；3、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、安全部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。4、遵循标准（GB30871-2014）。

动火作业安全点检表 施工日期： 年 月 日 本单编号： 工作内容 施工地点 施 工 环 境 安 全 点 检 施工前确认 填表说明： 1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据动火作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「动火作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2. 最后核签程序签认 a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b) 核准施工时间： 年 月 日，上午 时 分-- 时 分，下午 时 分- 时 分。

属地主管 监护人员 监工人员 作业负责人 含氧量（﹪） 检测物质LEL(20%) 容许浓度(TWA/STEL) 法定值 实测值 检测人员: 检测时间: 施工中记录 暂停（或制止）作业时间 监护人员 作业人员签认 备注 时 分至 时 分 时 分至 时 分 时 分至 时 分 完工后确认 实际完工时间： 年 月 日 时 分 □火种确已熄灭、清除，无焊渣闷烧情形 □氧气乙炔钢瓶已关闭 □管线、设备已回复至安全操作状态

□物品已复归定位 □临时用电设施已关闭或拆除 □工作环境已清理完成 □废弃物已清理完成

监护人员 监工人员 作业负责人 化学品名称 爆炸极限（V/V） LEL(20%) 化学品名称 爆炸极限（V/V） LEL(20%) 化学品名称 爆炸极限（V/V） LEL(20%) 氢气 4.1%-74.1% 0.82% DMF 2.2--15.2% 0.44% 二甲胺 2.8%-14.4% 0.56% 一氧化碳 12.5%-74.2% 2.5% 甲烷 5.3%-15% 1.06% 氨 15%-28% 3% 硫化氢 4.0%-46.0% 0.8% 一甲胺 5%-21% 1% 甲醇 6%-36.5% 1.2% 高处作业安全许可证 编 号： 申请单位 申请人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业地点 涉及的其他特殊作业： 作业内容 作业级别 （高度） 一级：2m≤h＜5m □ 二级：5m≤h＜15m□ 三级：l5m≤h＜30m□ 特级：h≥30m以上□ （选项打√） 作业单位 作业人（我已理解此许可证规定的条件并遵守） 危害辨识 1、作业范围内危险因素有： 高温□ 高压□ 高空□ 高噪音□ 易燃□ 易爆□ 有毒□ 有电□ 粉尘大□ 设备密集□ 2、可能造成的事故有： 灼烫□ 火灾□ 爆炸□ 中毒和窒息□ 高处坠落□ 触电□ 起重伤害□ 机械伤害□ 其他伤害□ （选项打√，可增补）

实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：

安全措施：执行点检表 作业单位现场负责人（我在现场落实安全措施，确认各项安全措施到位）： 监护人签字（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，现场安全措施已落实到位，并承诺坚守岗位，制止违章）

年 月 日 时 分 作业项目所 在单位意见 属地单位负责人签字（我本人已检查了现场，确认在此规定下可以作业）： 年 月 日 时 分 相关主管部门审批 设备部门签字： 年 月 日 时 分 安环部门签字： 年 月 日 时 分 特级或特殊高处作业审批意见 公司领导： 年 月 日 时 分 完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）： 年 月 日 时

注：1、一级、二级、三级由项目所在单位负责人和设备部门审批，特级高处作业经安环部门和公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、高处作业一式三份，审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年；3、凡涉及临时用电，必须另办《临时用电安全作业证》；4、正常情况下高处作业证有效期7天，超时或非正常情况下需重新办理5、遵循标准（GB30871-2014）。

高处作业安全点检表 施工日期： 年 月 日 本单编号： 工作内容 施工地点 施 工 环 境 安 全 点 检 施工前确认 填表说明： 1 施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据登高作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「高处作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。

2. 最后核签程序签认 a) 上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b) 核准施工时间： 年 月 日，上午 时 分-- 时 分，下午 时 分- 时 分。

属地主管 监护人员 监工人员 作业负责人 施工中记录 暂停（或制止）作业时间 监护人员 作业人员签认 备注 时 分至 时 分 时 分至 时 分 时 分至 时 分 完工后确认 实际完工时间: 年 月 日 时 分 □工作环境已清理完成 □废弃物已清理完成 监护人员： 监工人员： 作业负责人： 受限空间作业安全许可证 作业申请单位： 编号： 许可证有效期为自签发起8小时内，不可延长。作业前30 min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。作业中应定时监测，至少每2 h 监测一次，作业中断超过30 min 应重新进行监测分析。当遇到紧急报警时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求后方可办理此证。

所在单位负责项目栏 受限空间所在单位： 受限空间名称： 检修作业内容： 涉及的其他特殊作业：