校级小课题常用表格
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市第十九中学校
2017年秋期校级小课题研究资料
课题名称：
主要负责人： 只填一人
参与人员： 最多三人
十九中教科室印制
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表一：教师课题申报表
课题名称
主研人员 一名
辅研人员 最多不超过3人
研究目的
选题缘由
预期效果
学科组意见 同意申报 学科组长签字：任利（改成教研组长）
2017年09月14日
年级组意见
同意申报
年级组长签字：英会（改成年级组长）
2017年09月15日
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学校意见
经审核，同意申报，请认真开展研究！
教科室主任签字：方泽科
2017年09月20日
表二：开题过程记录
课题名称 开题时间 2017年09月26日
主持人 钟玉翔 地 点 会议室
评审人员 方泽科、傅小刚、严海峰、英会、任利、贺小燕（有自己的要删去）
开
题
过
程
记
录
1、个人述课题研究思路
2、评审小组提出意见
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开
题
反
思
与
启
示
开题人：
2017年09月26日
表三：主要的理论文献与资料查找
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作者 论文或论著 名 称
发表或出版时间 发表刊物或或网
址
主 要 观 点
阅读并记录时间： 2017 年10月05日
作者 论文或论著 名 称
发表或出版时间 发表刊物或或网
址
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主
要
观
点
阅读并记录时间： 2017年10月14日
表四：他人成功的经验与案例
性别
所在
岗位
来源
渠道
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成
功
的
经
验
或
案
例
记录时间： 2017 年 10月 18日
表五：教学观摩记录
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授课
人
授课班级 授课时间
教学
主题
教
学
过
程
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板
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书 设 计
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教
学
观
摩
有
感
表六：自己的教学体验与反思
教学
主题
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教学
时间
教学班级 教学工具
教
学
过
程
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教 学 反 思
表七：教师学习与研讨记录
时 间 地 点 主持人
主讲人 主 题
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容 记 录
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学习和研讨给我的启示
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表八：小课题研究中期报告与交流
课题名称 中期报告
时间
课
题
研
究
进
展
情
况
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存在
的困
难及
希望
得到
的
支持
能否
预期
结题
得到的意见和建议
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学科组意见
学科组长签名：任利（改成教研组长）
2017年11月12日
表九：结题答辩与鉴定书
课题
名称
答辩
主席
方泽科 答辩时间 2017.12.11 答辩地点 会议室
答辩委员会
成员
任利、军健、英会、贺小燕、傅小刚、严海峰
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述课
题研
究情
况
问题的 提出
研 究 过 程
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已经取得的成果及创新之处
存在的 问题
今后
努力
的
方向
提
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问 记 录
答
辩
记
录
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鉴 定 意 见
答辩委员会主席及成员签名： 方泽科、任利、军健、英会
贺小燕、傅小刚、严海峰
2017年12月14日
表十：《教师小课题研究评价表》
评价项目 赋分
评价等级与赋分
自评得分 组评得分 级部评分 学校评
分
优秀 良好 合格 一般
不
合格
问题库 8
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课题申报 5
开题报告 15
开题过程记
录
4
研究过程记
录（一）
8
研究过程记
录（二）
4
研究过程记
录（三）
10
研究过程记
录（四）
5
学习与研讨
记录
6
中期报告 5
结题报告 20
结题答辩与
鉴定
10
合计 100
学校意见
经学校校级小课题验收组验收，该小课题已按照学校课题指导组意见，
根据课题研究要求，完成了各项研究任务，并取得一定研究成果，现予以结题！
签 章：市第十九中学校
2017年12月15日
