PCI术后的药物管理
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PCI术后的药物管理
[size=+0]河南中医学院第一附属医院作者:朱初麟陈鹏
经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention,PCI)治疗能迅速恢复心肌供血,改善缺血心肌的血氧供需,作为冠心病的主要治疗手段之一,其挽救了大量患者的生命。
但是冠脉介入术后的规范药物治疗至关重要,其对于防止术后再发心绞痛、预防支架内再狭窄、改善患者胸痛症状、提高患者生活质量等方面都有重要意义。
本文就急性冠脉综合征的患者PCI术后的药物管理做一简要评述。
1 抗血小板治疗
抗血小板药物可以减少动脉血栓形成,特别是冠状动脉介入治疗术后患者,需要强化抗血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。
1.1 环氧化酶1抑制剂(COX-1)—阿司匹林
可抑制环氧化酶-1 ,减少花生四烯酸合成前列腺素和血栓素A2 ,从而抑制血小板聚集无过敏及出血风险增加的支架术后患者,阿司匹林100mg/d,长期服用(I类推荐,证据水平B)。
1.2 二磷酸腺苷受体拮抗剂
其活性代谢产物与P2Y12 受体结合,从而抑制由ADP 介导的血小板聚合作用。
1.2.1 氯吡格雷
(1)置入DES者,无高危出血风险时术后75m,2次/天,两周后75mg/d至术后至少12个月。
置入BMS者,75 mg/d至少1个月,最好12个月(出血风险增高者最少2周)(I类推荐,证据水平B)。
(2)所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者,氯吡格雷应至少持续14d(I 类推荐,证据水平B)。
(3)未行再灌注治疗的STEMI和非STEMI患者择期PCI后可长期(1年)口服氯吡格雷75 mg/d(Ⅱa类推荐,证据水平c)。
(4)阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代(I类推荐,证据水平A)。
两者联合应用效果优于任何一种药物单独使用。
1.2.2 普拉格雷
其药效不受CYP3A4类药物干扰及CYP2C19、AB CB1基因多态性的影响(如奥美拉唑等),可用于氯吡格雷抵抗患者。
2011年欧洲心脏协会(ESC)的非ST段抬高急性冠脉综合征指南更新推荐,如无危及生命的高危出血风险或禁忌证,普拉格雷(首次60mg 负荷剂量,次日起10mg/d ) 用于病变情况明确和拟行PCI治疗的患者,尤其合并有糖尿病的患者获益更大(I类推荐,证据水平B)。
1.2.3 替格瑞洛
2010年血运重建指南首次引入了替格瑞洛。
推荐血运重建的患者应给予替格瑞洛(I类,B级)。
2011 年非ST段抬高型急性冠脉综合征指南。
2013 年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA) ST段抬高型心肌梗死指南均推荐使用替格瑞洛(I类,B级)。
2013年中国抗血小板专家共识对新型的P2Y12 受体抑制剂推荐:在使用阿司匹林的基础上,除氯吡格雷外,可根据出血风险选择联合应用一种P2Y12受体抑制剂。
2011年欧洲心脏协会的非ST段抬高型急性冠脉综合征指南更新推荐:如无禁忌证,急性冠脉综合征患者首选替格瑞洛(180mg负荷剂量,90mg,2次/d)或普拉格雷(60mg 负荷剂量,10mg/d )(I 类,B 级),患有糖尿病的患者首选普拉格雷可使其获益更多。
普拉格雷仅推荐用于不能服用前两种药物的患者。
注:该药为三磷酸腺苷类似物,在体代谢为腺苷,会增加患者呼吸困难和心动过缓的发生率。
建议窦房结病变及Ⅱ度、Ⅲ度房室结传导阻滞患者慎用。
1.2.4 指南推荐
不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死:(1)对所有缺血事件中、高危(例如肌钙蛋白水平升高) 而无出血高风险的患者,替格瑞洛180mg负荷剂量后,90mg、2次/d 维持;(2)在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA )病史等高出血风险的患者,普拉格雷
60mg负荷剂量后,10mg/d 维持。
1.2.5 ST段抬高型心肌梗死
(1)对拟行直接PCI治疗而无出血高风险的患者:替格瑞洛180mg负荷剂量后,90mg、2次/d 维持;(2)在年龄≤75岁、无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险且拟行直接PCI治疗的患者,用普拉格雷60mg负荷剂量后,10 mg/d 维持。
无论置入金属裸支架(BMS)或是药物洗脱支架(DES),普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。
1.3 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂
目前批准使用的有阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班3种糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂,均为静脉制剂。
2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会ST段抬高型心肌梗死指南推荐:ST段抬高型心肌梗死行PCI治疗的患者,可以静脉应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,如阿昔单抗( Ia 类,A级)。
2013年我国抗血小板专家共识提出,急性患者需用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗的情况有:(1)冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流和新的血栓并发症;(2)拟行PCI 治疗的高危而出血风险较低的患者,可以考虑术中冠脉内推注替罗非班500~750 ug/次,每次间隔3~5 min,总量1500-2250 ug ,不推荐提前应用预治疗。
如准备选用比伐卢定或6 h 内已接受至少300 mg 氯吡格雷负荷剂量时,则不用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。
1.4 抗血小板治疗的个体化
下述患者中,其抗血小板治疗需个体化,如左主干、慢性闭塞、复杂病变、急性冠脉综合征、多支严重病变者需适当增加氯吡格雷用量由每日75毫克增加至150毫克、1次/日,持续1-2周后改为75毫克、1次/日。
2 抗凝治疗
抗凝治疗已经成为急性冠脉综合征早期治疗的常规用药,能明显地缓解症状并大大地减少临床心血管事件。
所用药物包括:普通肝素和低分子肝素。
经皮冠状动脉介入术后,是否给予抗凝治疗要根据具体情况而定;如果介入术中出现过球囊扩张部位的冠状动脉内膜撕裂(又称冠状动脉夹层)、介入术后血流不理想(冠状动脉血流未达TIMI3级)、介入术中见血栓负荷过重或血液高凝等情况时,最好给予肝素或低分子肝素强化抗凝治疗以防介入术后并发症的发生,具体使用一般一天两次,时间一般在三天左右为宜,必要时可用普通肝素静脉滴注12-24小时甚至48小时,维持APTT在60-80秒左右即可。
目前的临床应用方面,低分子肝素以其卓越的疗效与少见的副作用而越来越多地替代了普通肝素。
3 β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂可竞争性地抑制心肌细胞膜上的β-肾上腺素能受体:(1)通过抑制儿茶酚胺介导的β1活性发挥对急性冠脉综合征患者的治疗作用,通过减弱心肌收缩力和减慢心率来改善心肌氧的供需平衡;(2)具有广谱抗心律失常作用并可提高室颤阈值,减少临床上因心肌缺血而导致的心律失常的发生;(3)通过降低作用在靶病变部位上的机械应力而减弱局部血管的弹性回缩效应。
β-受体阻滞剂可以显著降低急性冠脉综合征患者的长期死亡率,从而大大改善急性冠脉。