胃镜操作心得

胃镜操作心得 （一）进镜方法 1、持镜：左手置于胸前，左手持内镜的操作部，保持操作部直立状态，以虎口 及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持 过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大 小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察（调整小 旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代）；左手中指用来控制给水、 给气，左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；为了防止 过度送气，可以仅仅用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上。 右手持软管部，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转镜身，当左手旋转 操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转；当右旋镜身时左手 无法再向右旋转时，可以用右手向左推镜身在体外的软管部或者右旋镜身的 软管部，在一定程度上可以辅助右旋；同样手柄放平或者无法左旋时，可以 用右手向右上拉镜身在体外的软管部或者左旋镜身的软管部，可在一定程度 上以辅助左旋；如果要向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转。

右手抓持镜身应不小于15cm，以20～30cm为宜；其优点有二，首先， 胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位置；抓持过短会导致内 镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进 入食道的胃镜先端部脱出来；握持较长的软管部的另一个优点是，即使在口 腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止 给被检者带来痛苦和危险的发生。 我们在动旋钮之前，一定要明白自己的镜身的位置：是否发生过旋转以 及旋转了多少度，旋钮的上下左右是指镜身处于正常状态没有发生任何旋转 或者翻转时的运动方向。发生了旋转或者翻转后的情况就要具体问题具体分 析了。当然，对于图像而言up的时候都由上方向下移动，镜身先端部上弯曲； Left时候图像由左向右移动。镜身先端部向左弯曲。 循腔进镜有2个技巧：A、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身 短；B、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌和 悬雍垂的接触，患者不适反应小。 2、咽部到食管入口的操作：胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带， 食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之 间的后方，参见下图），因为患者一般取左侧卧位，内镜先端部多数自然从下 咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的 背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。 插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可 以看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先 端部通过食管入口后术者会有“落空感”。 以下四幅图片就是内镜从口腔到咽部所看到的示意图，c图箭头所指为 会厌，d图线条所指由上至下依次为：声带、声襞，梨状窝、楔结节。 注意：我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝， 只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可(指向杓状会厌襞中的小角软骨 与楔状软骨之间的楔结节)，内镜先端部最终抵住的部位是楔结节，然后稍稍 右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了；如果内镜真的进入梨状窝 就会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视 镜操作）占全部穿孔的50%；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前 推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转 （左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻down。有的操作者习惯通 过咽部的时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的结果是一样的，都是使 内镜的先端部轻微右旋。总结起来就是：左手先慢慢up，看到梨状窝后（多 取左侧），左手轻轻down，镜身前端抵住楔结节，并有略微右旋的动作（在 右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜子。推论——对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔， 向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜， 往往可以顺利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单的向前推进的过程中， 受力部位仅仅是一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分 散开来，因此比较安全，而且旋转推进的力量也比简单推进的力量大，而且 可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。 3、何时让患者吞咽；一般情况下可以不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可； 食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于关闭状态，插入困难 时，要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候，右手推送内镜使内镜前端有 一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管；因为 吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时吞咽 时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。 注意：从内镜的先端部抵住食管入口到通过食管入口（食管第一狭窄）前 的时候，经常会有一瞬间我们无法看到明确的明确的腔，这时候如何判断我 们 的进镜方向是否正确是非常重要的，这时，我们可以以我们视野中的直 行的小血管作为我们的进镜方向，只要看到直行血管就可以确定镜身是在食 管中了；如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管，那么镜身一定是抵在 梨状窝里面了，还有一种可能就是进到了食管上段的憩室里面了，最好退镜 重新进；如果视野中看到一片苍白或者灰白的环状结构，那就是进到气管里 面了，必须马上退镜。 4、通过食管：内镜插入食管后（距门齿15cm后），即可边注气，观察食管腔有 无狭窄及其它病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm） 可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意：在尚 未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以吸引食管内的粘液，乙肝阳性病人尤 其应该注意。 有关食管的几个数值：成人食管平均长度约20～25厘米,平均约直径2 厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于 C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主A弓及左主支气管横跨 食管前壁处，距门齿约26-27厘米；第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（相当 于T11水平），距门齿约40-45厘米；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘 米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管 被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。 5、进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反转时较易于 观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则 进入幽门会比较困难。 6、通过贲门、胃底、进入胃体：胃镜通过贲门的时候，要循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如前两幅图片），调节弯角钮向左（左旋镜身）、向下（Down） 即可使内镜进入胃体；可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，但是以大弯皱襞为 向导时，一般要经过粘液湖，切要走行的距离也比较远，应该尽可能沿小弯 侧前进，这样镜身接触胃壁几率小，患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。 具体的操作方法是——大钮向前推（Down），随后小钮向下打（Left），打旋 钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小， 姿势比较优美，但是实际操作中的难度比较大。 比较简单常用的做法一般都是——左旋操作手柄同时加上Up大钮，这样 的操作比较简单，容易掌握，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋 不足。 宋老师的观点：左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同时 向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。我的理解： 我们刚刚进入胃体的时候，腔一般都是在视野的左下方，我们的目的是要使 镜身前端向左下方动，所以要左旋镜身向下（down），这肯定没有问题，刘老 师的做法是：左手放平（相当于镜身左旋90度），这时候up变成了向左，下 压小旋钮（L）就变成了向下，最后的结果还是镜身前端转向左下方。我觉得 左旋操作部或者down，不如up或者放平镜身容易。

我们还是看着图来讲比较方便一些，看清贲门结构（上图1），稍稍推 进内镜我们就会看到上图2，这时候可以看到胃腔在左下方，循腔进镜，左旋加 up的目的是通过贲门（否则镜身的先端部就会顶在贲门小弯，上图3、4），通过 贲门后立刻右旋（如下图1），这时候就可以看到胃腔在右上方，胃镜就已经进 入到了胃体（下图2、3、4）。通过贲门后如果没有及时的右旋复位，就会转到 胃底腔里面去了，那样最好稍稍后退，然后再从新进镜。

7、通过胃体：进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方（如上图后两 幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手 柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调大钮向上（up），胃镜在粘液 湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意1： 若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适；注意2：避 免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜，这时患者的 恶心、不适感会加重，处理的方法只有退镜或者送气，看清楚后在进行下面 的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃体内有较深的溃疡的时候，就要尽 量少送气，通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。注意4：怀疑出血的病人， 进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。 8、胃窦部的通过：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的 胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进 镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入 胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。 10、幽门与十二指肠的通过：要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使 幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情 况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较 剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面 对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门 会自然开启。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。 宋老师语录：1、进入幽门的小技巧：进入幽门困难的时候，可以先稍微 退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体越多，通过幽门就越困难），然后，对准 幽门推进内镜，若幽门在向前推进的过程中发生了偏移，我们一定要记住幽 门偏移的方向，然后再次后退镜身，再次向前推进镜身的时候，要在推进的 过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮，目的就是跟住幽门，这 样做的成功率就会大大提高。2、敲门法：进入幽门困难者可用敲门法——在 幽门前反复进退胃镜几次，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门， 则可乘机推进胃镜通过幽门。 通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍向后退镜并注气 或注水，（右手握住镜身，保持右手与口垫之间的距离不变，镜身垂直于病人 纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到十二指肠球腔四壁。视野正前方为前 壁，是十二指肠球部最容易观察的部位，也是溃疡的好发部位；视野的上方 是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯，显示不 清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察 小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显 示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁，后 壁也是溃疡的好发部位，观察一定要仔细，但是，退镜观察时，稍有不慎就 会脱出，还得二次进镜。