中医手法治疗腰椎间盘突出症的理论依据

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 中医手法治疗腰椎间盘突出症的理论依据 作者：余庆阳 林超杰 来源：《风湿病与关节炎》2016年第02期

【摘 要】 根据腰椎间盘突出症的临床表现，结合现代腰椎间盘突出症的病因病理学、临床理学检查和影像检查，引入中医八纲辨证，脏腑气血、经络辨证和骨伤科特有的“骨错缝、筋出槽”理论，进行临床辨证，提出辨“责任经络”“责任穴位”的见解，并总结出临床利用脊柱影像学进行“骨错缝、筋出槽”的辨识经验。在此基础上，提出采用八纲、经络、“骨错缝，筋出槽”理论指导中医手法治疗腰椎间盘突出症。

【关键词】 腰椎间盘突出症；中医手法；辨证；理论依据 doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.011 中医手法治疗腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）的临床疗效和可靠性，已得到业内公认。龙岩余氏骨伤应用“三步六法正脊术”“麻醉下腰椎大推拿法”和“腰腿舒筋法”治疗LDH已50年，有较好的疗效。由于LDH是现代医学病名，手法设计的依据是要解除髓核压迫神经根。近年来，开放手术的进步和微创手术日愈成熟，临床疗效不断提高；但相对于中医手法固守髓核压迫论，在临床疗效的提高上则显得落后。中医传统理论是否能继续指导腰腿痛的手法治疗，本文就此提出一些不成熟的看法。

1 LDH临床表现的中医辨证 1.1 LDH的病因辨证 腰腿痛有内外因素，内因有先天禀赋不足造成肾气亏虚，后天耗损，引起肾精亏损。外因风、湿、寒、热等外邪侵袭腰部，引起经脉气血运行受阻，外伤则造成血瘀气滞。

纵观古今，综合余氏家传经验，腰痛的主要类型是肾虚，“腰痛之虚证，十居八九。腰痛多为肾虚，久腰痛必为肾虚。”（《景岳全书》）胡有

谷[1]认为，构成椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变，诱发因素中，脊柱的先天结构异常是最主要因素；同时认为，LDH的发病年龄在30～50岁最高。以上符合中医病理观，脊柱的先天畸形本质上是先天禀赋不足，即肾气不足。胡有谷在椎间盘生理性退变一章中引用了Conventry的研究报告，在接近20岁的椎间盘中已有退行性变，20～30岁

有的已有明显退变，纤维环出现裂隙。认为LDH的病机为肾精亏损、肾不主骨。 1.2 LDH的症状辨证 肾精亏虚者，腰部酸软或绵绵作痛，喜揉按，遇劳则甚，卧则痛减，腰膝软弱无力，或少腹拘急，手足不温，或五心烦热，失眠少寐，口燥咽干，舌苔少，脉虚细弱。偏阳虚者，舌淡，脉沉弱；偏阴虚者，舌红，脉弦细数。兼寒湿证者，腰部冷痛重着，得龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 热则减，转侧不利，遇阴雨天疼痛发作或加重，静卧时腰痛不减甚或加重，舌苔白腻，脉沉而迟缓或沉紧。兼湿热证者，腰部弛痛，有热感，遇热或雨天疼痛加重，小便短赤，甚或大便结，舌苔黄腻，脉濡数或弦数。兼瘀血证者，腰痛如刺，痛处固定不移，拒按，轻症俯仰不利，重症痛剧不能转侧，或有外伤、用力史，舌质紫暗、或有瘀斑，脉涩。

1.3 LDH的体征辨证 ①腰生理曲度正中为正常，腰椎左或右侧弯可辨为实证（多兼寒或瘀证）。实证者腰背肌紧张，按压板直或条索状，拒按，做反向侧屈不能纠正；腰椎侧弯，腰背肌松软，不能久立久行，喜卧，喜按，腰椎可短暂挺直，稍长时间恢复侧弯者为虚证（多为肝肾虚）。②腰生理前凸存在为正常，腰生理前凸增大或腰骶角增大为虚证（多为肝肾虚），多为肾亏。腰生理前凸消失或腰曲消失或反张，伴腰背肌紧张，腰肌板直为实证（多兼寒、瘀、或风湿证）。③有坐骨神经痛症状者，检查直腿抬高试验阴性，抬高能达70°～90°为虚证（多为肝肾或气血亏虚）；如直腿抬高试验 < 70°且呈阳性者，为实证（多兼寒或瘀证）。④神经损害症状，下肢肌力5级为正常，腰部及下肢肌力、肌张力降低或肌萎缩为虚证（多为脾、肝、肾虚）。下肢皮肤感觉无异常为正常，如感觉减退或迟钝为虚证（多为气血亏虚或兼痰瘀证）。膝跟腱反射减弱为虚证（为肝肾虚），反射活跃或亢进为实证（兼风证）。

1.4 LDH的病位辨证 1.4.1 LDH的责任经络辨证 下腰椎椎间盘突出症表现为腰部、骶髂部、髋后部和腿疼痛。经络辨证主要明确责任经络。腰痛、骶髂部疼痛的责任经络是督脉（含华佗夹脊穴）和足太阳。下肢疼痛由于部位不同，责任经络的确定要根据下腰椎椎间盘突出所压迫的神经根路线而定。有学者也观察到下腰椎间盘突出多累及督脉、足少阳胆经和足太阳膀胱经[2]。

当腰椎间盘突出压迫L4神经根，表现为腰部、骶髂部、髋后部、大腿前外侧、小腿前外侧疼痛，有时还表现为小腿前内侧麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失[1]。足阳明经筋“起于中三指，结于跗上；邪（斜）外加于辅骨（腓骨），上结于膝外廉；直上结于髀枢（股骨大转子）；上循胁，属脊。其直者，上循骭（胫骨），结于膝。其支者，结于外辅骨，合少阳。其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器。”（《灵枢经筋篇》）说明L4神经压迫症状与足阳明经筋循行路线大体一致，因此，责任经络为足阳明经筋。

当腰椎间盘突出压迫L5神经根，表现为腰部、骶髂部、髋后部、大腿和小腿后外侧疼痛，还有小腿外侧或足背及拇趾麻木，拇趾背伸无力[1]。足少阳经筋“起于小指次指（第四趾端），上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉。其支者别起外辅骨（腓骨），上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻（尾骨）。”（《灵枢经筋篇》）说明L5神经压迫症状与足少阳经筋循行路线大体一致，因此，责任经络为足少阳经筋。

当腰椎间盘突出压迫S1神经根，表现为腰部、骶髂部、髋后部、大腿、小腿及足跟外侧疼痛，小腿及足外侧包括足外侧三足趾麻木，拇及趾跖屈肌无力，跟腱反射减弱或消失[1]。足太阳经筋“起始于足小趾，上结于外踝；斜上结于膝部；下方沿足外侧结于足跟，向上沿跟腱结于腘部；其分支结于小腿肚，上向腘内侧，与腘部一支并行上结于臀部”。（《灵枢经筋龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 篇》）说明S1神经根压迫症状与足太阳经筋循行路线大体一致，因此，责任经络为足太阳经筋。

1.4.2 LDH的责任穴位辨证 LDH中突出物压迫和刺激神经根，是引起腰腿痛的根本原因，这个椎间盘即责任椎间盘，突出物压迫和刺激神经根处即主责任病灶，从中医学的角度它是主责任穴位。如何确定责任病灶，是准确寻找责任穴位的关键。

主责任穴位确定方法：L4神经根可以在L3～4椎间盘受到侧方突出髓核压迫，或下行至L4～5椎间孔出口处受到该平面突出于椎间孔外的髓核压迫；腰5神经根同样可以在L4～5椎间盘和L5～S1椎间孔出口处受到突出的髓核压迫；而S1神经根一般只在L5～S1椎间盘处受之压迫。偶也有一个椎间盘巨大的脱出髓核同时压迫下行于椎间孔的上节神经根和本节的神经根。确定这些责任病灶，需严格按照症状、体征、影象三者一致的原则，对责任椎间盘和责任病灶作出准确的定位辨证。

腰椎为督脉循行部位，L3～4、L4～5、L5～S1椎间隙正是下极俞、阳关穴和十七椎穴所在的位置，责任椎间盘即为责任督脉穴位。L3、L4、L5“棘突下旁开0.5～1寸”是华佗夹脊穴，如从L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘突出物压迫神经根处的部位而论，相应的责任病灶即为责任华佗夹脊穴。

次责任穴位确定方法：责任经络的下肢循行部位中，常有多个疼痛反应部位，也称敏感点或激痛点。这些反应点多出现在络脉交结处或筋的聚结和联络处，可触及硬结，有条状、棱状、椭园形，又称为结络或结筋病灶点。按压可出现痛、酸、麻、胀、刺痛、放射痛等反应，此处可确定为次责任穴位。

1.5 LDH“骨错缝、筋出槽”辨证 “骨错缝、筋出槽”是中医伤科的特有名词。它既属于病名，又属于骨与筋受伤后的病机变化。中医学认为，外伤劳损、六淫之邪，使气血运行不畅，筋脉失养，而不能约束骨骼和稳定关节，产生骨错缝、筋出槽。在脊柱退行性病变中，肝肾亏虚，肝不主筋，肾不主骨，是骨错缝、筋出槽的主要病因。一般来说，骨错缝必然伴随筋出槽，而筋出槽久之可引起骨错缝，错缝与出槽二者多共同存在。

腰椎间盘突出有脊椎侧弯、生理前凸变直或反张、椎间隙狭窄和椎间孔变小等病理改变，同样是“骨错缝、筋出槽”。当代骨伤科专家冯天有[3]明确提出，椎间盘突出症的病理变化应该包括纤维环的破裂、髓核突出和患椎关节突关节的错缝及椎间韧带的损伤。

1.5.1 LDH的“骨错缝、筋出槽”临床辨证 冯天有[4]认为，腰部有“骨错缝、筋出槽”4种体征：①患椎棘突位置向左或右偏歪；②患椎上下两个棘间隙宽窄不等；③患椎棘突旁压痛，或伴有向下肢放射痛；④患处棘上韧带有条索样纵行剥离，触之钝厚，压痛明显，即可诊断。

陆剑挺[5]判断“骨错缝”是否行手法整复须同时符合4个条件：①脊柱活动受限；②疼痛； ③明显的压痛点；④X线片检查显示脊柱小关节错位或棘突偏歪。 龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 张开勇等[6]也认为，现在较统一的观点是症状、体征（手法触诊阳性）、影像学阳性即可诊断。

1.5.2 LDH的“骨错缝、筋出槽”影像辨证 腰椎间盘突出之后，常有腰生理曲度改变、腰椎间盘隙改变和椎体前后错位等“骨错缝、筋出槽”现象；但在体格检查中，常可以查到腰椎左右侧弯和生理前凸变平直或后凸，立位“台阶”状棘突，腰骶角增大等征象，但难以准确判断和测量。因此，需要通过影像检查加以明确。

腰生理曲度、腰骶角、腰椎间隙改变，腰椎椎体前后错位时均应拍摄立位标准腰正侧位和腰椎过伸、过屈位的侧位片。立位摄片较卧位更符合临床实际，因为多数临床症状的产生在站立位，或行进中更为明显。

腰生理前曲改变的骨错缝辨证方法。①按照Seze的测量方法：在侧位片上，自T12椎体的后下角至S1的后上角做连线，此线与腰椎各椎体后缘的弧线形成一弓，弓顶即此弧线的顶点，正常应在L3，弓顶距离即为顶点至上述连线垂直距离，正常为1.8～2.2 cm， < 0.9 cm为变直，> 2.3 cm为加深。②腰侧弯Cobb氏测量法：头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb氏角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb氏角。国际脊柱侧弯研究学会认为，采用Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度 > 10°则定义为脊柱侧弯。

腰椎间隙高度改变的骨错缝辨证方法：男女腰椎间隙的正常高度是自上而从小逐渐增大，其中第3，4，5椎间隙较大，第3，5相似，以第4椎间隙最大。腰椎间隙测量方法[6]：在X线侧位片上测量相邻椎体缘前、中、后3个点之间的距离，如果下椎间隙中有两个点之间的距离小于上椎间隙

1 mm以上者，即可定为椎间隙狭窄。椎间隙后方增宽者，只是前后高度的转移，并不是整个椎间隙高度增加。