广告经营资格申请登记表

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编号 ________
广告经营资格申请登记表

单位(申请)名称 ________________________________________
住 所 _________________________________
法定代表人(负责人)签字 ________________________________
申 请 日 期 _________________________________
受 理 日 期 _________________________________

1、 在签暑文件和填表前,申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》 等广告管
理法律法规,确知其享有的权利和应承担的义务。
2、 申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法 性承担责
任。
3、 申请人提交的文件、证件应当是原件,确有特殊情况不能提交原件 的,应当提
交加盖公章或经公证部门公证的有效复制件。
4、 申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。
5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、 本表封页第1项至第4项和表内“一、二、三、四、五、六、七、 八”由申请
单位填写,其它由工商行政管理机关填写。
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本表当页填写不下时,可复印续填。
中华人民共和国国家工商行政管理局制
基本情况
名 称
住 所
邮政 编码

法定代表人
(负责人)
电话号码

登记类型
注册资本


金数额

固定 资

流动 资

营业期限
经营场所
面积(M2)

申请经营范围

从业人员
专业技术人员 管理人员 其 它 合计

发起人(股东)
名称(姓名) 住所 登记类型 营业执照 (身份证)号码 出资额
百分
比%

注:1、专业技术人员:指市场调查、广告策划、创意和设计制作等从事业务的
人员。
2、 管理人员:指行政、财务、人事等人员。
3、 其它人员:除上述人员以外的人员。
4、 登记类型:按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200
号)填写。
5、 在发起人(股东)一栏中,如发起人(股东)为自然人的,“登记类型” 可
不填。
法定代表人(负责人)情况
姓 名 性 别
1
寸照片

粘贴处
出生日期 学 历

身份证号码 联系电话
住 址

起止年月 工作单位和部门 职务

(身份证复印件粘贴处)
本人签字:
年 月曰
三、广告从业人员情况
姓名 性别 年龄 学历 专业 拟任职位
法定代表人(负责人)
签字
年 月曰
四、广告审查员情况
广告审查员培训情况
姓 名 培训日期 发证机关 证件号码 发证日期

四、广告专业技术岗位培训人员情况
姓 名 培训日期 证件编号 发证日期
六、内部机构及专业技术设备情况
内 部
机 构
设 置
情 况

名 称 负责人

主 要
专 业
技 术
设 备

名 称 型号 数量 净值
七、住所(经营场所)使用证明
单位(申请)名称
住 所

经营场所

产 权
单 位
证 明

本房产产权归 所有,同
意将 M以 提
供给企业使用,期限为 年。

负责人签字: 产权单位(公章)
年 月曰

其他需证
明的情况
证明单位(公章)

年 月 日

1、 应另附产权证影印件;
2、 无产权证的由产权单位的上级在其他需证明的情况 栏
内说明情况;
3、 房产使用期限不得少于一年;
4、 产权提供方式指无偿、租赁等;
5、 如系租用私房,应在产权单位证明栏内由产权所有 人
签字。
八、提交的文件、证件情况
序号 提交文件、证件名称 有关情况说明 页数



名 称 住所
法定代表人
(负责人)
注册资本

(资金数额)

登记 类型 广告经营
机 构

经营
范围
工商行政管理局
年 月曰

工商行政管理局
年 月曰

工商行政管理局
年 月曰
工商行政管理局
年 月曰
核发《广告经营许可证》及归档情况
许可证号 核准日期 年 月曰
广告许可证副本 (份) 副本号码




签字


日期 年 月曰
电话 日期 年 月曰

文件、证件
归档情况
承办人签字
年 月曰

注:“领证人”为其法定代表人(负责人)或其授权人