神木市重度残疾人专项救助审批表

附件1
编号：区年申请号
XXX市重度残疾人寄宿制托养服务申请审批表
区 街道年 月 日
姓名
性别
年龄
残疾
类别及等级
残疾
证号家Βιβλιοθήκη 地址监护人姓名与申请人关系
联系电话
照护人员
与申请人关系
联系电话
家庭经济状况
□低保居民 □低保边缘居民 □非低收入居民
□本人自有住房 □家庭自有住房 □本人租住住房 □家庭租住住房
街道残联审核意见
负责人： 联系电话： 年 月 日（盖章）
区残联审核
意见
负责人： 联系电话： 年 月 日（盖章）
市评估转介
机构意见
□符合残疾人寄宿制托养服务 □不符合残疾人寄宿制托养服务
负责人： 联系电话： 年 月 日（盖章）
市残联审核
意见
负责人： 年 月 日（盖章）

驻马店重度残疾人护理补助申请表一、申请人信息1.1 姓名请填写申请人的姓名。

1.2 身份证号码请填写申请人的身份证号码。

1.3 联系电话请填写申请人的联系电话。

1.4 家庭住址请填写申请人的家庭住址。

二、残疾人信息2.1 残疾人姓名请填写残疾人的姓名。

2.2 残疾人关系请填写申请人与残疾人的关系。

2.3 残疾人身份证号码请填写残疾人的身份证号码。

2.4 残疾人类型请填写残疾人的类型，如视力残疾、听力残疾、智力残疾等。

2.5 残疾程度请填写残疾人的残疾程度，如重度、中度、轻度等。

三、护理补助申请理由3.1 残疾人护理需求请详细描述残疾人的护理需求，包括日常生活起居、饮食、卫生等方面的需求。

3.2 家庭经济状况请说明申请人所在家庭的经济状况，包括家庭收入、固定支出等情况。

3.3 已获得的其他补助请列举申请人已获得的其他护理补助或福利，如医疗保险、残疾人就业补贴等。

3.4 申请补助的具体用途请说明申请补助的具体用途，如购买护理用品、雇佣护理人员等。

3.5 其他需要说明的情况请在此部分补充说明其他与申请相关的情况。

四、申请人声明本人郑重声明所提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：____________________日期：____________________五、审核意见5.1 审核结果请填写审核结果，如通过、不通过等。

5.2 审核意见请填写审核意见，对申请人的申请进行评价和说明。

5.3 审核人员签名请填写审核人员的签名。

5.4 日期请填写审核日期。

以上是驻马店重度残疾人护理补助申请表的内容，申请人应如实填写相关信息，并附上必要的证明材料，以便审核人员进行审核。

申请人在填写申请表时应注意清晰、准确地描述自身情况，并提供必要的证明材料，以确保申请能够得到及时有效的处理。

希望有关部门能够根据申请人的实际情况，给予适当的护理补助，为残疾人提供更好的生活保障和关怀。

XX县临时救助审核审批表
填表说明及要求：
1.申请人必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料，所有材料一式二份，乡镇人民政府和县民政局各一份:
①临时救助申请报告；
②申请人居民身份证、户口簿、财政惠农补贴"一卡通"存折复印件或农商银行存折（原件查验）；
③属五保、低保对象，提供《五保证》、《低保证》复印件；
④家庭成员收入证明及导致突发性、临时性生活困难的相关证明材料，如：提供县级以上医疗机构出具的疾病诊断、医疗费用材料，或公安部门出具的火灾、交通事故材料及《残疾人证》、《失业证》复印件（原件查验）等证明材料；
⑤张榜公示相片；
⑥其他需提供的证明材料。

2.村（社区）、乡镇在签署意见时，应写明申请人家庭生活现状、主要收入、困难原因，其中乡镇民政办还需提出建议救助金额。

附件2
贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表
省市年度
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、
城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。

年月日编号
残疾人事业专项彩票公益金
贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单
医院（精神卫生中心）：
经审核，患者（身份证：）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。

此通知单有效期为20 年月日至20 年月日。

年月日编号
残疾人事业专项彩票公益金
贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单
医院（精神卫生中心）：
经审核，患者（身份证：）为中国残
联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。

此通知单有效期为20 年月日至20 年月日。

贫困精神病患者医疗救助项目住院疗效评估表患者姓名：性别：年龄：编号：
疾病诊断：居住地址：
联系电话：住院起始时间：年月日-- 年月日
说明：1、在“□”中划“√”；
2、本表由定点医院医生填写，并由定点医院统一保存，每年将受助的精神病患者评估结果上报
县（市、区）残联。

贫困精神病患者免费住院登记表
填表单位（公章）：
填表人：审核人：填表日期：
填表说明：本表由定点医院协助县（市、区）残联填写，1式2份，1份存档，1份汇总后膀逐级上报至省（自治区、直辖市）残联，省（自治区、直辖市）残联审核后，报中国残联信息中心。