医院临床用血实施方案

医院多学科协作防控多重耐药菌机制

一、分工及职责：

（一）临床科室：L加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。3.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5.严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。6.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7.严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9.各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

（二）药剂科：1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度;有分级管理制度及具体措施。2.定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。5,各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6.每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。7.有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。8.每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

紧急用血应急预案

紧急用血应急预案

为了确保病人用血的安全和规范化管理，我院制定了用血计划和实施方案，并特制定了紧急用血应急预案。根据相关法规文件，我们将遵循迅速通报、及时用血，主动抢救，生命第一和科学施救等原则。

1.紧急用血应急处理机构与职责

为了应对紧急医疗意外又需大量用血事件，我们成立了医院紧急用血应急处理领导小组。该小组的组长为XXX，副组长为XXX，成员包括XXX、XXX、XXX、XXX、XXX和XXX。在紧急情况下，我们将启动本预案，组织有关部门和人员进行应急处理，并联系相关部门进行临床血源的协调，以保证临床及时、安全、有效的用血。

2.紧急用血应急处理应遵循的原则

我们将遵循迅速通报、及时用血，主动抢救，生命第一和科学施救等原则，以最大程度地保障病人的生命安全。

3.紧急用血应急处理程序

在临床出现大出血苗头患者时，临床主持抢救医生将准确估计患者失血量和需要的输血量，并立即与县血站联系。下级医生将填写输血申请单和用血通知单，相关护士将采血并签名，并快速送血到检验科。检验科将立即核查血型，并打电话给县血站急诊送血。同时，通知检验科参加急诊配血，以确保及时有效的输血。

临床输血管理制度

目的

为加强和完善输血管理，做到科学、合理、安全输血，特制定医院临床输血管理制度。

适用范围

该制度适用于浙江省人民医院全院范围。

参考文件

《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等法律法规，《三级综合性医院评审标准实施细则》（2011年版）等。

名词解释

无

制度内容

5.1 医院临床用血管理委员会负责医院临床合理用血管理工作。医务部、输血科负责临床合理用血日常管理工作。

5.2 医院建立临床急救用血预案。

5.3 医院建立临床合理用血、无偿献血知识培训制度，加强临床医护人员临床用血和无偿献血知识的培训。新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。促进医院规范、合理、科学用血。

5.4 医院建立临床用血评价与公示制度，定期由医务部组织对临床科室用血情况的考核，并纳入病历质量考核，考核结果作为评价医生个人工作业绩和用血权限的重要内容。对没有遵照临床用血管理制度及操作规程执行，或在临床输血过程中由于医务人员过失，造成不良后果的，由医院依据相关规定进行处理。

5.5 临床医护人员应严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

5.6 输血申请

5.6.1 经治医师在决定输血治疗前，必须认真做好输血前评估，记录在病历，并应向患者（家属）说明输同种异体血的不良反应和经传播疾病的可能性，在征得患者（家属）的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》送输血科备案后入病历保存。

5.6.2 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门、主管领导或总值班同意、备案，并记录在病历。

5.6.3 择期手术和首次输血患者，应常规检测ABO血型、Rh血型、不规则抗体筛查、输血前九项检查（ALT、乙肝三系、丙肝、梅毒、艾滋病），以预防输血医疗纠纷的发生。

中华人民共和国卫生部令

第 85 号

《医疗机构临床用血管理办法》已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布,自2012年8月1日起施行。

部 长 陈 竺

二〇一二年六月七日

医疗机构临床用血管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量,根据《中华人民共和国献血法》，制定本办法。

第二条 卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理。

第三条 医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。

第四条 本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。

第二章 组织与职责 第五条 卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是:

（一)协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准;

(二)协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；

（三)协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；

(四)承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。

卫生部建立协调机制,做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。

第六条 各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心,负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。

第七条 医疗机构应当加强组织管理,明确岗位职责,健全管理制度。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。

第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任,成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。